- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
Отдельно следует остановиться на поверхностных опухолях злокачественной природы, так как больные, обнаружив образования, чаще всего обращаются к амбулаторному хирургу. Поэтому так важен дифференциальный диагноз на этапе амбулаторного обследования. Среди поверхностных злокачественных новообразований рассмотрим злокачественные опухоли кожи (базалиому, лимфому, рак, меланому, саркому) и злокачественные опухоли мягких тканей (саркомы, злокачественные невриномы).
3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
Базалиома (basilioma; лат.basalis, basilaris — базальный, основной, расположенный на основании + лат.ота — опухоль) занимает промежуточное место между доброкачественными и злокачественными опухолями кожи. Опухоль склонна к рецидивам и обладает деструктивным ростом, но, как правило, не дает метастазов. Базалиома чаще всего располагается на лице или шее, имеет вид плотного узелка или плоской уплотненной бляшки, иногда изъязвленной или покрытой плотной коркой. Изъязвление может углубляться, края язвы уплотняются и становятся валикообразными. Опухоль может прорастать и инфильтрировать подлежащие ткани. Диагноз подтверждается данными цитологического или гистологического исследований [3, 4, 9].
Базалиомы хорошо поддаются лечению облучением, и поэтому лучевая терапия является методом выбора. К хирургическому вмешательству (электрокоагуляционное иссечение) прибегают при радиорезистентных базалиомах, рецидивах этих опухолей и иногда при небольших новообразованиях, находящихся на туловище, конечностях [9].
Лимфома кожи (lymphoma cutis) — это опухоли или узловые образования обычно красно-фиолетового цвета, располагающиеся на ограниченной площади. Поверхность их блестящая, бугристая. Иногда наблюдается изъязвление или шелушение [14]. Преимущественная локализация — на спине. Гистологически: пролиферация центрофолликулярного типа клеток больших и малых с расщепленными ядрами. Их не относят к высокозлокачественным, они редко диссеминируют во внутренние органы.
Лечение. При локализованных формах низкой степени злокачественности проводится лучевая терапия, при диффузных поражениях — химиотерапия в сочетании с лучевой. При высокой степени злокачественности — комбинированное лечение.
Рак кожи (cancer cutis; epithelioma) — встречается чаще у лиц 50—70 лет. Наиболее частой локализацией является кожа лица, в частности носа, век, щек. Нередко наблюдается первично-множественное поражение. Выделяют три основных формы рака кожи:поверхностную, инфильтрирующую ипапиллярную. Наиболее часто встречаются первые две формы [4, 8].
При поверхностной форме рака на коже появляется желтовато-сероватый узелок, пятно или блестящая бляшка. Эта форма развивается медленно, субъективные ощущения вначале отсутствуют, затем появляется зуд. В дальнейшем центральная часть узелка изъязвляется, образуется мокнущая, иногда слабо кровоточащая и покрывающаяся корочкой язвочка. При пальпации основание язвы оказывается плотнее окружающих тканей, хотя воспалительные явления вокруг опухоли не выражены. В некоторых случаях в центральной части опухоли происходит рубцевание, а по периферии продолжается рост новообразования с формированием валикообразных, фестончатых участков.
Инфильтрирующая, илиглубоко проникающая, форма рака кожи может протекать двояко. В одних случаях локализующаяся на лице, туловище или половых органах опухоль представляет собой твердый смещаемый узел, который, по мере роста, изъязвляется, фиксируется в окружающих тканях, вовлекая их в процесс, достигая иногда надкостницы, костей. Язва становится кратерообразной, с плотным окружающим валиком, в центре ее видны некротические массы.
Другой вариант течения — это глубокая язва с крутыми краями. Глубоко проникающая форма рака кожи склонна к метастазированию, гистологически это чаще всего плоскоклеточный рак.
Папиллярная форма рака кожи характеризуется быстрым ростом и частым метастазированием. Обычно представляет собой массивный узел на широком основании или на ножке, иногда может иметь вид цветной капусты, достигая значительных размеров или бугристых образований, приобретающих характер грибовидных, легко кровоточащих и покрытых корками папиллом.
Классификация рака кожи
карцинома insitu.
Т1— опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная собственно кожей, подвижная, смещаемая с кожей, без инфильтрации соседних тканей, без метастазов.
Т2— опухоль или язва от 2 до 5 см в наибольшем размере, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани,N0—N1M0—M1
Т3— опухоль более 5 см, с глубокой инфильтрацией кожи,N1 M1
Т4— опухоль или язва, инфильтрирующая другие структуры: мышцы, хрящ и др., наличие отдаленных метастазов.
Диагностика. При осмотре характерны плотный инфильтрат или язва с плотными валикообразными краями.
Обязательным является морфологическое подтверждение диагноза. Цитологическому исследованию подвергаются мазки-отпечатки или соскоб с новообразования. При отсутствии убедительных данных цитологического исследования производят инцизионную (на границе со здоровыми тканями, из трех различных участков) или эксцизионную (при небольших размерах образования) биопсию опухоли.
Рентгенологическое исследование позволяет выявить глубину инвазии опухоли и установить состояние подлежащих костных тканей. Состояние регионарного лимфатического аппарата можно оценить с помощью прямой и непрямой лимфографии.
При обращении в поликлинику больного с незаживающими трофическими язвами, хроническим остеомиелитом с длительно существующими свищами, изъязвленными рубцами врачу следует проявить онкологическую настороженность в отношении возможного наличия рака кожи. Больной должен быть осмотрен и обследован у онколога.
Лечение — индивидуальное, с учетом локализации опухоли, ее гистологического строения, степени распространенности процесса. Наиболее приемлем лучевой метод лечения. Он применяется как самостоятельно, так и в комбинации с хирургическим вмешательством — широким иссечением опухоли в пределах здоровых тканей или электрокоагуляцией образования. При опухолях кожи лица применяют криодеструкцию опухоли или лазерное воздействие, имеющие лучший косметический эффект. Лечение проводят в специализированном онкологическом стационаре [3, 4].
Меланома (melanoma; греч.melanos — черный, темный + лат.ота — опухоль; синонимы: меланобластома, меланоцитома) — это одна из самых злокачественных опухолей. Относительно редкое заболевание, составляет 1,3 % от общего числа злокачественных новообразований [1, 12, 16]. Наиболее часто первичный очаг располагается на коже нижних конечностей, далее, по частоте локализации, следует туловище, голова и шея, верхние конечности. Вместе с тем необходимо помнить, что меланома может возникать на любом участке кожи (концевые фаланги пальцев, вульва и др.).
В подавляющем большинстве случаев меланома развивается на фоне имевшихся невусов. Озлокачествление невусов, как правило, связано с травмой, гормональными изменениями в организме, чрезмерной инсоляцией. В группу «меланомоопасных» невусов входят: пигментный пограничный невус, синий невус Ота и гигантский пигментный волосяной невус, а также поражение кожи в виде ограниченногопредракового меланоза Дюбрея [1, 16].
Пограничный пигментный невус имеет вид плоского узелка; размерами от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, поверхность невуса сухая, гладкая, изредка неровная, всегда лишена волосяного покрова. Консистенция образования в большинстве случаев не отличается от окружающей кожи, но может быть и более плотной. Окраска различная — от светло-коричневой до черной. Образование может меняться в размерах или цвете, но очень медленно.
Синий невус. Он представляет собой полусферическое образование, выступающее над уровнем кожи, с четкой границей. Поверхность невуса мягкая, без волос, имеет вид туго натянутой кожи. Цвет его обычно голубой или синий, реже коричневый, размеры — небольшие и обычно не превышают в диаметре 1 см.
Невус Ота. Типичная локализация этого образования — лицо (область иннервацииIиIIветвей тройничного нерва). Он состоит из одного большого или множества сливающихся пятен синюшно-черного цвета, располагающихся в области щеки, верхней челюсти или скуловой дуги. При этом обязательна пигментация в различных отделах глаза (конъюнктива, склера, радужная оболочка). Иногда в процесс вовлекаются красная кайма губ, слизистые оболочки носа, мягкого неба, глотки, гортани.
Гигантский пигментный волосяной невус. Этот врожденный невус реже всего встречается на лице, обычно он поражает кожу конечностей и туловища. По мере роста ребенка невус увеличивается в размерах, достигая величины от 10 до 40 и более сантиметров в диаметре. Поверхность его неровная, бородавчатая, имеет трещины, отмечается гипертрихоз, цвет — от серого до черного.
Больные должны избегать травм невуса, наблюдать за ними в динамике.
Радикальным лечением является хирургическое вмешательство — иссечение образования вместе с окружающей кожей и подкожной клетчаткой. При невусе Ота хирургическое лечение не показано, больные должны проходить контрольный осмотр каждые 6 месяцев.
Ограниченный предраковый меланоз Дюбрея (Dubreuilh) — это пигментные пятна величиной от 2-3 до 5-6 см в диаметре, имеющие неровные края. Возникают преимущественно у женщин в пожилом возрасте на лице, груди, кистях рук. Поверхность очага плоская, с папулами, узелками, бляшками, кожный рисунок сохранен. Цвет образования неравномерный — коричневый, серый, синюшный. Внешний вид его напоминает рисунок географической карты. Меланоз Дюбрея — облигатное предмеланомное заболевание кожи. Лечение — хирургическое и лучевое [12].
Диагностика меланом представляет известные трудности, особенно в начальных стадиях. Особое значение следует придавать тщательному сбору анамнеза: длительности существования невуса, изменению размеров, цвета и консистенции, скорости роста, травматизации образования, срокам возникновения изъязвлений. Необходимо детальное физикальное обследование очага поражения и регионарных лимфатических узлов, увеличение которых иногда является первым симптомом растущей меланомы. Осмотр должен проводиться при хорошем дневном освещении. К признакам озлокачествления невусов относятся увеличение их размеров, изменения цвета к более темному или появление неравномерности окраски, воспаление и инфильтрация по краям, развитие лучистых разрастаний, идущих в радиальных направлениях от пигментного пятна, возникновение боли, зуда, появление трещин, изъязвлений, сукровичного или кровянистого отделяемого. Нередко рядом с увеличивающимся пигментным пятном появляются мелкие дочерние пигментированные узелки.
Диагностика меланомы кожи при ее изъязвлении может быть произведена с помощью цитологического исследования мазков-отпечатков.
По форме роста меланомы делятся на поверхностно распространяющиеся, узловатые (нодозные) и лентиго-меланомы (трансформация меланоза Дюбрея).
Существуют следующие клеточные типы меланомы кожи: эпителиальный веретеноклеточный, мелкоклеточный и смешанноклеточный. По содержанию пигмента — пигментные и беспигментные меланомы кожи.
В прогностическом отношении играет роль глубина инвазии:
опухоль не выходит за пределы базальной мембраны;
опухоль ограничена папиллярным слоем;
располагается на границе папиллярного и ретикулярного слоя дермы;
прорастает всю толщу дермы;
прорастает в подкожную клетчатку.
Для уточнения формы роста опухоли и глубины ее инвазии необходимы рентгеновские снимки мягких тканей.
Метастазы в регионарных лимфоузлах можно выявить с помощью прямой и непрямой лимфографии. Для выявления отдаленных метастазов применяется УЗИ печени, рентгенография легких и костей.
Лечение должно быть комбинированным, включающим предоперационную лучевую терапию первичного очага и зоны регионарного метастазирования. Вторым этапом выполняется широкое иссечение очага с окружающей кожей, подкожной клетчаткой, мышечной фасцией, апоневрозом, а также регионарная лимфаденэктомия. Если опухоль располагается на конечности, выполняется ампутация последней. Третий этап — послеоперационная лучевая терапия.
Кроме того, для лечения используется регионарная химиотерапия (внутриартериальная инфузия, изолированная перфузия), гормонотерапия, иммунотерапия.
Лечение проводится в специализированном онкологическом стационаре. Задачей амбулаторного хирурга является установление предположительного диагноза и направление больного к онкологу. Амбулаторно никаких манипуляций делать нельзя [12,16].
Саркомы кожи (sarcomae cutis). Эти опухоли исходят из соединительнотканных элементов кожи. Встречаются редко. Локализуются, как правило, на коже голени, бедра, предплечья, брюшной стенки, грудной клетки. Выделяютфибросаркому, липосаркому,ангиосаркому, лимфосаркому, лейомиосаркому,множественную саркому Капоши (Kaposi).
Практически невозможно различить саркомы кожи и мягких тканей. Принципы диагностической и лечебной тактики при этих заболеваниях являются общими. Приведем краткие сведения о наиболее известных саркомах кожи.
Фибросаркома. Плотные безболезненные, чаще одиночные узелки, постепенно увеличивающиеся и растущие очень медленно в виде плоского пятна с широким основанием или быстро растущие возвышающиеся образования типа «цветной капусты». По своему строению напоминает веретенообразно-клеточную саркому. Лечение оперативное.
Ангиосаркома. Наблюдается редко. Состоит из скопления кровеносных сосудов и саркоматозных клеток между ними. Опухоль — плотная, болезненная, имеет неровную поверхность темно-красного или синевато-красного цвета, нередко с грязно-серым налетом. На ранних стадиях мало отличается от гемангиомы. С начала своего возникновения опухоль имеет злокачественное течение и характеризуется быстрым ростом с тенденцией к распаду, изъязвлению и кровоточивости, вплоть до профузных кровотечений, часто метастазирует. Сопровождается выраженной интоксикацией.
Множественный геморрагический саркоматоз Капоши (Kaposi). Чаще наблюдается на дистальных отделах конечностей — кистях, стопах. На коже определяются узелки и узлы, местами темно-красного цвета, как бы сливающиеся между собой. Отмечается зуд, боли. Постепенно кожа над узлами становится толще, приобретает синюшный оттенок, развивается отек конечностей, возникают кровоизлияния. Чаше всего процесс носит генерализованный характер с распространением на проксимальные отделы конечностей, слизистые оболочки, узлы образуются во внутренних органах, могут кровоточить. Болезнь сопровождается кахексией. Лечение — комбинированное: лучевая с регионарной химиотерапией, при ограниченных формах — хирургическое вмешательство.