- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
Флебосклерозирующее лечение (склеротерапия, микросклеротерапия, эхосклеротерапия) ВБ в настоящее время широко применяются в практике амбулаторного врача.
Наибольшее признание получил способ С. Fegan[45], который должен применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов, при сегментарном типе строения (изолированный варикоз притоков магистральных вен, расширение внутрикожных вен [ретикулярный варикрз],телеангиоэкстазии). Допустимо применение способа при рассыпном типе строения ВРВ без вовлечения в процесс магистральных стволов (глубокие вены проходимы), фецидиве ВРВ, не требующего повторной операции, как дополнительный метод для всех форм ВРВ до и после операции, для облитерации вен вне зоны операции с косметической целью.
Препараты, используемые для этих целей, можно разделить на три группы:
детергенты (тетрадецилсульфат натрия, полидоканол и др.), флебосклерозирующий эффект которых основан на коагуляции белков эндотелия. Их правильное применение исключает местное и системное тромбообразование. Наиболее эффективными в этой группе являются производные тетрадецилсульфата натрия (тромбовар, сотрадекол и фибро-вейн) и многоатомного спирта полидоканола (этоксисклерол);
гиперосмотические растворы — 30—40% салицилат натрия, 10—24% хлорид натрия и др., приводящие к дегидратации эндотелия;
коррозивные средства, обычно создаваемые на основе растворов ионизированного йода (варикоцид, вариглобин и др.), при введении которых происходит глубокое и необратимое повреждение всех слоев стенки вены с массивным тромбообразованием и эндофиброзом.
Сегодня Фармакологическим комитетом Российской Федерации разрешены к применению тромбовар, фибро-вейн и этоксисклерол 0,2—3%, оптимальные концентрации которых в зависимости от диаметра вены представлены в таблице 4.7. Препарат вводят в вену (рис. 4.7.— 4.9.) при вертикальном положении больного [2,19,39].
С целью предосторожности не следует вводить более 1 мл препарата, независимо от вида последнего; максимальная его доза во время одной процедуры — 5 мл; во время одного сеанса не следует делать более пяти инъекций [2].
Рис. 4.7. Этап склеротерапии. Проекция варикозных вен и мест их пункции маркируется перед процедурой (В. С. Савельев и др., 2001).
Рис. 4.8. Этап склеротерапии. Появление темной крови в шприце после пункции варикозной вены (В. С. Савельев и др., 2001).
Рис. 4.9. Этап склеротерапии. Сегмент вены освобожден от крови и пережат указательным и безымянным пальцами перед введением склеропрепарата (В. С. Савельев и др., 2001).
Таблица 4.7. Оптимальные концентрации склерозирующих препаратов
в зависимости от диаметра вены
Диаметр вены |
Тетрадецилсульфат натрия (тромбовар, фибро-вейн) |
Полидоканол (этоксисклерол) |
< 0,4 мм (телеангиоэктазии) |
0,2 % |
0,5-0,75 % |
0,6—2 мм (ретикулярный варикоз) |
0,2-0,5 % |
1—2 % |
3—5 мм (притоки подкожных вен) |
0,5—1 % |
2-3 % |
> 5 мм |
2-3 % |
3-4% |
После сеанса склеротерапии необходима надежная и адекватная эластическая компрессия нижней конечности, в результате чего происходит адгезия стенок сосуда и его соединительнотканная дегенерация (рис. 4.10.).
Рис. 4.10. Этап склеротерапии. Наложение компрессионного бандажа после введения склеропрепарата. Компрессию в зоне инъекций обеспечивают с помощью латексных подушечек (В. С. Савельев и др., 2001)
По истечении 7-8 дней проводят контрольный осмотр, оценивают эффект лечения и решают вопрос о его продолжении или прекращении. Склерозированную вену определяют в виде плотного, малоболезненного при пальпации тяжа, без измененных над ним кожных покровов. При необходимости производят УЗИ. Признаками надежной облитерации вены являются следующие: полное исчезновение ее просвета на всем протяжении, сокращение диаметра в 2-3 раза по сравнению с исходным, отсутствие перивазальной воспалительной реакции.
Оптимальным промежутком между сеансами склеротерапии считается срок в 2 недели. Это время необходимо для оценки эффективности лечения и рассасывания гематом. Резорбцию последних ускоряет применение мазей и гелей с гепарином и кетопрофеном.
Осложнения склеротерапии разделяют на две группы:ранние, развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата;поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии [35].
К ранним осложнениям относятся ваговазальные реакции (головные боли, головокружение, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, иногда коллапс). Они не связаны с типом препарата, а зависят от особенностей психоэмоциональной сферы пациента. Местная крапивница — гиперемия кожи непосредственно над сосудами, в которые вводится препарат, наблюдается только при склеротерапии телеангиоэктазий и ретикулярных вен. Она развивается из-за нарушения проницаемости эндотелия в результате химического ожога, проходит самостоятельно через 10-15 минут. Для купирования этого осложнения возможно применение кортикостероидных топических препаратов (мази, гели). Такие аллергические реакции как бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок, встречаются редко (0,01 %).
К поздним осложнениям относятся: постинъекционный тромбофлебит; постинъекционная гиперпигментация; некрозы кожи и подкожной клетчатки, связанные исключительно с техническими погрешностями — паравазальным введением высококонцентрированных растворов.
Крайне редкие осложнения — повреждение нервных стволов и внутриартериальные инъекции — зависят от недостаточной квалификации врача. Лечение развившихся поверхностных некрозов заключается в наложении асептической повязки и локальной аппликации кортикостероидной мази.
Вторичные (постинъекционные) телеангиоэктазии встречаются с частотой от 2 до 75 % и развиваются в сроки от 3 до 12 месяцев после склеротерапии. Причина развития — воспалительная тканевая реакция, приводящая к активизации коллатерального кровотока в коже и открытие артерио-венозных шунтов, а также применение высоких концентраций препаратов, быстрое их введение, эстрогенемия.
В литературных источниках можно встретить и другие редкие осложнения склеротерапии — тромбозы глубоких и коммуникантных вен, ТЭЛА. В отдаленном периоде иногда возникает реканализация подкожных вен.
Склеротерапия подкожных вен может проводиться самостоятельно или в комбинации с оперативным вмешательством. Различные сочетания тех или иных методов зависят от характера и выраженности патологических изменений вен нижних конечностей. Так, традиционные операции Троянова-Тренделенбурга, Бэбкокка могут дополняться флебосклерозированием варикозных вен голени [39].
Противопоказания к склеротерапии: выраженное ожирение, неспособность передвижения, острая фаза тромбофлебита поверхностных вен или целлюлита, ВРВ в труднодоступных участках, например, в верхней трети бедра, жаркая погода, аллергические реакции.