5.2.4. Регионарная анестезия

Регионарная анестезия обеспечивает обезболивание за счет периферической блокады болевой импульсации при сохранении нормальных витальных функций организма и сознания больного.

Регионарная анестезия производится введением анестетика в непосредственной близости к нервному стволу, в различных областях его прохождения: от места выхода из спинного мозга до периферии. В зависимости от места перерыва болевой чувствительности различают пять видов регионарной анестезии: проводниковую (стволовую, нервных сплетений, нервных узлов и узлов симпатическо­го ствола), внутривенную под жгутом, внутрикостную, спин­номозговую и эпидуральную.

Положительной чертой проводниковой анестезиияв­ляется принципиальная возможность одной инъекцией обезболивающего раствора добиться обезболивания обширной зоны операции. Существенным недостатком практического использования этого метода являются: а) трудность определения локализации нервных стволов, которая вариабельна, и б) возможность их травмы и опасность осложнений, связанных с попаданием анестетика в сосудистое русло через поврежденные артерии и вены с последующей интоксикацией. Хорошее знание анатомии нервных стволов и сосудов может преодолеть эти недостатки. Из противопоказаний: следует всегда по­мнить о повышенной чувствительности — аллергии — к анестетикам, которая может быть выявлена при сборе анамнеза, а также с помощью внутрикожной пробы.

В хирургии используют разнообразные виды провод­никовой анестезии; простейшей формой проводниковой анестезии является блок операционного поля по Брауну. Он достигается инфильтрацией обезболивающего раствора, вводимого из четырех точек по сторонам ромба, в центре которого намечено провести операционный разрез (рис. 5.1.6).

Классическим примером дистальной периневральной проводниковой анестезии является анестезия по Оберсту — Лукашевичу и Брауну — Усольцевой для пальцев кисти, а также блок ветвей срединного, локтевого и лучевого нервов на уровне нижней трети предплечья при обезболивании кисти.

В поликлиниках чаще всего производится проводниковое обезболивание у основания пальца по Оберсту — Лу­кашевичу. Показания — операции на пальце по поводу панариция, паронихии, вросшего ногтя, удаление инород­ных тел, мозолей, хирургическая обработка инфицирован­ных ран пальца и др.

Рис. 5.2. Блокада нервов пальца (Морган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).

Палец иннервируется четырьмя нервными ветвями: дву­мя тыльными и двумя общими ладонными (подошвенны­ми на стопе), каждый из которых проходит вдоль соответ­ствующего края пальца (рис. 5.2). Для обескровливания на уровне обезболивания палец обертывается марлевой салфеточкой и накладывается жгутик-полоска от резино­вой перчатки*. Затем в зависимости от толщины пальца берется 2- или 5-граммовый шприц, короткая тонкая ост­рая игла и 5-8 мл теплого 1% раствора новокаина. У ос­нования пальца, дистальнее жгута или на уровне средней фаланги (в зависимости от локализации процесса), с тыль­ной стороны вводится игла (рис. 5.3). Введением раство­ра обезболивается кожа и подкожная клетчатка. Затем раствор новокаина вводится иглой перпендикулярно по­верхности фаланги пальца в дистальном направлении, медленно продвигаясь к ладонной поверхности пальца, анестезируя проходящие в этом месте нервы. Для обеих сторон обычно расходуется 5—8 мл 1 % раствора новокаи­на. Обезболивание по Оберсту — Лукашевичу не реко­мендуется при повторных вмешательствах и при панари­циях средней фаланги. При выполнении проводниковой анестезии у основания пальца могут быть допущены та­кие ошибки, как введение анестетика непосредственно в тыльный или ладонный пальцевой нерв; введение новока­ина через вкол не с тыльной, а с ладонной стороны; чрез­мерное и долгое перетягивание пальца жгутом; использо­вание избыточного количества раствора и недостаточное ожидание до наступления обезболивания.

______________

* Наложение жгута многие специалисты считают опасным и не применяют (ред.).

Рис. 5.3. Расположение пальцевых нервов и места введения анестезирующего раствора (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993)

Проводниковая анестезия пальцев может быть достиг­нута по Е. В. Усольцевой путем введения 1% раствора новокаина по 3-5 мл через межпальцевые складки в про­ксимальном направлении. Проводниковое обезболивание пальцевых нервов может также производится проксимальнее деления общих пальцевых нервов между пястными костями, т.е. на уровне горизонтальной линии, проведен­ной на тыле от пястно-фалангового сустава первого пальца к локтевому краю пясти (рис. 5.4 б). На анестезию каждого межкостного промежутка необходимо15-20 мл 1 % раствора новокаина; обезболивание пальцев наступает через 3-6 минут и держится более одного часа.

Рис. 5.4. Схема распределения кожной иннервации и различных видов обезболивания кисти.

а — территория распределения нервов: 1 — лучевого, 2 — сре­динного, 3 — локтевого, 4 — медиального кожного нерва предплечья; б — обезболивание пальцев: по методу Оберста—Лукашевича, через межпальцевую складку, через межкостные промежутки по Е. В. Усольцевой; в — поперечный разрез через дистальный отдел предплечья; проводниковая анестезия: 1 — срединного, 2 — локтевого, 3 — по­верхностной ветви лучевого нерва (Усольцева Е. В., Машкара К. И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти, 1978).

Проводниковая анестезия срединного, локтевого и лучевого нервов в области запястья позволяет безболезненно оперировать на кисти и используется для более обшир­ных операций на кисти, кожной пластике пальцев кисти и др. (рис. 5.4. а, в). Для обезболивания срединного нерва игла вводится в борозде между сухожилиями лучевого сгибателя кисти и длинного ладонного сгибателя кисти в косо-дистальном направлении подфасциально (рис. 5.5). Для обезболивания локтевого нерва он блокируется под сухожилием локтевого сгибателя кисти, проксимальнее кожной складки на 1—2 см; первая порция 1—2 % раство­ра новокаина вводится подкожно, затем игла продвигает­ся дистально вглубь к гороховидной кости и шиловидному отростку локтевой кости и вводится 4—5 мл 1 % раствора новокаина (рис. 5.6).

Рис. 5.5. Блокада срединного нерва на запястье (Мор­ган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).

Рис. 5.6. Блокада локтевого нерва на запястье (Мор­ган Дж. Э. мл., Мэгид С. М. Клиническая анестезиология. 1998).

Поверхностная ветвь лучевого нерва блокируется про­ксимальнее анатомической табакерки между сухожилия­ми короткого и длинного разгибателей большого пальца; 4—6 мл 1% раствора новокаина инфильтрируется подкож­ная клетчатка на участке 3—5 см (рис. 5.7). При проводни­ковой анестезии на уровне запястья обезболивание насту­пает через 10—15 минут, поэтому рекомендуют добавлять инфильтрационное обезболивание в зону вмешательства. Противопоказания: невриты локтевого, лучевого и средин­ного нервов.

Рис. 5.7. Блокада лучевого нерва на запястье (Морган Дж. Э. мл., МэгидС. М. Клиническая анестезиология. 1998).

Внутривенная анестезия под жгутом

Метод основан на локальном действии анестетика, вве­денного в вену конечности ниже наложенного жгута. Обез­боливающее средство проникает в ткани конечности и бла­годаря диффузии действует на нервные окончания, нервные ветви и крупные нервные стволы. При этом проявляется проводниковый эффект внутривенной анестезии. Класси­ческая методика местной внутривенной анестезии по Биру не получила распространения из-за токсичности исполь­зуемых в то время местных анестетиков. С появлением новых эффективных, менее токсичных местноанестезирующих препаратов интерес к этому виду регионарной ане­стезии возрос. Показания: операции на предплечье, кис­ти, стопе, голени. Противопоказания: детский возраст, пси­хические заболевания; метод малопригоден у больных с неустойчивой психикой, а также у пациентов с заболева­ниями сосудов и нервов.

Внутрикостная анестезия

Внутрикостную анестезию используют при ортопеди­ческих операциях на конечностях и в травматологии. Боль­ного укладывают на операционный стол, руку приподни­мают вверх и держат в таком положении 1-2 минуты, на­кладывают эластический бинт. Правильность наложения жгута определяют отсутствием пульса на лучевой артерии и побледнением пальцев и кисти. Можно вместо резиново­го бинта применить манжетку от аппарата для измерения кровяного давления. Участок кости, избранный для внутрикостного введения раствора новокаина, должен отве­чать следующим требованиям: кортикальный слой кости на месте предполагаемого введения кости желательно из­брать более тонким, расположенным поверхностно и до­ступным для ощупывания; прокол кости делать в стороне от места прохождения сосудов и нервов. Избрав место для пункции кости, проводят анестезию кожи, клетчатки и надкостницы (3—5 мл 0,25% раствора новокаина). Враща­тельными движениями с давлением по оси иглу вводят в губчатое вещество кости, аспирируют несколько капель крови из спонгиозного вещества кости и вводят новокаин в количестве 5—10 мл. Пункцию кости проводят за преде­лами воспалительного очага, со строгим соблюдением асептики и антисептики. Внутрикостная анестезия обес­печивает относительно длительное обезболивание цело­го сегмента конечности — всей кисти или стопы. Для ане­стезии кисти раствор новокаина обычно вводят в эпифиз лучевой кости, а при операции на стопе — в пяточную кость. Для проведения внутрикостной анестезии помимо обычных тонких игл для обезболивания мягких тканей не­обходимы иглы для пункции кости и резиновый бинт. В амбулаторных условиях ее применяют редко.

Спинномозговая и перидуральная анестезии прово­дятся с участием анестезиологов в специализированных центрах амбулаторной хирургии или в условиях стациона­ров.