4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

Облитерирующий атеросклероз (atherosclerosisobliterans) аорты и магистральных артерий нижних конеч­ностей характеризуется постепенным сужением их про­света вплоть до полной закупорки с развитием клиниче­ской картины хронической ишемии [10, 46, 48].

4.5.1. Общие сведения

Клиника. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте старше 40 лет и поражает преимущественно крупные сосуды (аорта, подвздошные артерии) или артерии среднего калибра (бедренные, подколенные). Облитерирующий атеросклероз имеет хроническое течение с тен­денцией к прогрессированию и проходит последователь­но четыре клинические стадиисиндрома хронической ишемии нижних конечностей.

Первая стадия — стадия начальных проявлений ок­клюзии (функциональная компенсация). Единственным признаком заболевания в этой стадии может оказаться систолический шум над крупными сосудами (бедренны­ми, подвздошными). Характерны зябкость и парестезии в стопах. Нарушается трофика кожи — гипотрихоз, блед­ность кожных покровов, гипотермия, нарушение роста ногтей. Может выявляться ослабление пульса на пери­ферических артериях (бедренных, подколенных, артери­ях стоп).

Вторая стадия — стадия перемежающейся хромоты (функциональная субкомпенсация). Симптом перемежаю­щейся хромоты характеризуется появлением сильных бо­лей в икроножных мышцах при ходьбе и их исчезновени­ем после остановки. При облитерации бифуркации брюш­ного отдела аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) боли локализуются не только в голенях, но и в ягодичных мышцах, поясничной области и мышцах бедер. Характерно отсутствие пульса на периферических арте­риях.

Третья стадия — стадия болей в покое (функциональная декомпенсация). Она характеризуется появлением сильных болей, локализующихся преимущественно в об­ласти голеней и стоп, которые усиливаются ночью. Типич­но некоторое уменьшение болей при опускании ног с по­стели на пол и их усиление в горизонтальном положении.

Кожа нижних конечностей приобретает багрово-синюш­ную окраску, пульсация периферических артерий не оп­ределяется.

Четвертая стадия — стадия деструктивных изменений. На фоне болей в покое постепенно развиваются язвенно-некротические изменения по типу сухой или влажной гангрены пальцев, трофических язв или гангре­ны стоп.

Если деструктивные изменения возникли на фоне бо­лей в покое, их расценивают как спонтанные. Если же они возникли вследствие травм при первой или второй ста­дии заболевания, то есть без болей в покое, то их расце­нивают как спровоцированные. Это имеет значение для лечебной тактики и прогноза заболевания.

4.5.2. Амбулаторная диагностика

В большинстве случаев диагноз устанавливается на ос­новании общедоступных методов клинического обследо­вания — опроса, осмотра, пальпации, аускультации. Дополнительные методы (допплерография, реовазография, ангиография, термография и др.), как правило, только уточ­няют детали.

Амбулаторное обследование должно быть направлено на выявление ведущих симптомов облитерирующего атеросклероза [10, 11, 15, 22]:

перемежающейся хромоты;

болей в покое;

систолического шума над бедренными и подвздош­ными сосудами;

отсутствия пульсации артерий нижних конечностей (бедренных, подколенных, тыла стопы, задних большеберцовых);

— гиперхолестеринемии и дислипопротеидемии.

Опрос

Перемежающаяся хромота — возникающие при ходьбе со скоростью 4-5 км/ч и исчезающие в покое боли в икро­ножных мышцах — патогномоничный симптом ишемии нижних конечностей. Критерии определения этого важно­го симптома сформулированы Комитетом экспертов Все­мирной организации здравоохранения по сердечно-со­судистым болезням. Они были составлены таким обра­зом, чтобы исключить пациентов с болями в нижних конечностях, не связанных с артериальной недостаточ­ностью: боль, источником которой является коленный сустав, невропатическая боль при ишиорадикулите, хромо­та при плоскостопии и др. (табл. 4.10).

Таблица 4.10. Определение симптома перемежающейся хромоты

по стандартам Всемирной организации здравоохранения

Боль в ноге со следующими характеристиками: Присутствует в одной или обеих икрах ног. Усиливается при ускорении ходьбы или подъеме в гору (если субъект торопится или идет в гору). Не присутствует или не начинается в покое. Заставляет субъекта остановиться или замедлить шаг. Обычно прекращается в пределах 10 минут после начала неподвижного стояния. Никогда не прекращается, если субъект продолжает идти.

Боли в покое — постоянные, интенсивные боли в об­ласти голеней и стоп, усиливаются ночью, уменьшаются при опускании ног с постели на пол, усиливаются в гори­зонтальном положении — типичный симптом декомпен­сации артериального кровообращения нижних конечнос­тей.

Однако, кроме выявления этих симптомов, необходи­мо подробно расспросить не только о характере жалоб в настоящее время, но и о предшествовавших жалобах. Если перемежающаяся хромота, а тем более боли в по­кое возникли внезапно, на фоне «полного благополучия», причина жалоб, скорее всего, в остром тромбозе или тромбоэмболии артерий нижних конечностей вне зависимости от наличия или отсутствия атеросклероза.

Жалобы на зябкость и парестезии в области стоп и голеней не имеют самостоятельного значения для поста­новки диагноза.

Если при обследовании выявлены такие сопутствую­щие заболевания, как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровооб­ращения в анамнезе, сахарный диабет, то вероятность обнаружения облитерирующего атеросклероза весьма вы­сока.

Осмотр

Осмотр производят в теплой комнате при равномер­ном, лучше дневном, освещении. Из специфических для атеросклероза симптомов необходимо помнить о гиперхолестеринемических ксантомах. Это узелки желтоватого цвета на веках, локтях, ягодицах, голенях, разгибательных поверхностях рук, ног.

Обязателен сравнительный осмотр преимущественно пораженной и относительно менее пораженной нижней ко­нечности. Это позволяет выявить начальные признаки кож­ной атрофии, гипотрихоза, небольшой отек, изменения в окраске кожи, характер заполнения подкожных вен кро­вью, состояние ногтей. Больного рекомендуется осматри­вать в положении лежа, а затем — стоя. Из-за недостаточ­ного притока артериальной крови, атонии кожных сосудов и подкожных вен в горизонтальном положении больная конечность необычно бледная, а в вертикальном — при­обретает багрово-синюшный цвет (из-за переполнения подкожных вен кровью).

При осмотре устанавливают степень атрофии кожи, выпадения волос, трещины, некротические изменения, язвы. Особое внимание уделяют состоянию ногтей. Их утолщение, ломкость, замедленный рост весьма харак­терны для облитерирующих заболеваний нижних конеч­ностей.

Пальпация

При пальпации определяют пульсацию артерий:

• бедрённой – в скарповском треугольнике, непосред­ственно ниже середины паховой связки;

• подколенной — в медиальной половине подколенной ямки в положении лежа на животе при слегка согнутой в коленном суставе и расслабленной ноге;

• задней большеберцовой — позади внутренней лодыж­ки голеностопного сустава;

• артерии тыла стопы — между IиIIплюсневыми кос­тями.

Следует помнить, что из-за аномального расположе­ния артерий тыла стопы пульс в типичном для a.dorsalispedisместе у здоровых людей не определяется в 6—24 % случаев. Местоположение задней большеберцовой артерии анатомически более постоянно.

Исследование пульса необходимо производить одно­временно на симметричных точках обеих конечностей. Это позволяет сравнить и наиболее четко представить силу пульсовой волны, ослабление или полное отсутствие пуль­сации.

Симптом прижатия пальца («белого пятна»). При сдавлении подошвенной поверхности концевой фалангиIпаль­ца стопы в течение 5—10 секунд у здоровых людей обра­зовавшееся побледнение кожи сменяется нормальной окраской через 2—4 секунды. При нарушении кровообра­щения в конечности побледнение держится дольше, и нор­мализация окраски кожи происходит с задержкой.

Аускультация

В норме над магистральными артериями можно вы­слушать проводной тон удара пульсовой волны. При по­ражении артерии (чаще всего сужении) возникает систолический шум, а при сбросе крови, из артериального в венозное — систоло-диастолический.

Систолический шум с терминального отдела аорты определяется по средней линии живота под мечевидным отростком. В этой же точке выслушивается шум чревно­го ствола при сдавлении или стенозе. По средней линии выше и на уровне пупка локализуются шумы с бифурка­ции аорты. Отсюда по направлению к точке между внут­ренней и средней третью пупартовой связки идет проек­ция подвздошных артерий, по которой выслушиваются их шумы. В той же точке паховой связки, где определяется пульсация бедренной артерии, аускультируются и ее шумы.

Дополнительные методы

Широко применяются в поликлинической практике та­кие дополнительные методы исследования, как реовазография, допплерография, тепловидение.

Необходимо исследование липидного спектра крови для выявления нарушений, характерных для атеросклероза. Даже при нормальном уровне общего холестерина (ОХС, норма 1б0—200 мг/дл или 4,0—5,2 ммоль/л) необходимо исследование концентрации холестерина липопротеиноввы­сокой (ХСЛПВП, норма 50—75 мг/дл или 1,3—1,95 ммоль/л) и низкой плотности (ХСЛПНП, норма 100—130 мг/дл или 2,6—3,4 ммоль/л).

Для характеристики атерогенности липидного спектра крови предложен холестериновый коэффициент:

К ХС = (ОХС - ХСЛПВП) / ХСЛПВП ( норма до 3,5).

При величине холестеринового коэффициента более 3,5 или уровне ОХС более 5,2 ммоль/л целесообразна лекар­ственная коррекция диелипопротеидемии.