Часть 2

ДЕГЕНЕРАТИВНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

2.1. ЗАБОЛЕВАНИЯ СВЯЗОК И ОКОЛОСУСТАВНЫХ ТКАНЕЙ

2.1.1. Плечелопаточный периартрит

Плечелопаточный периартрит (ПЛП) как нозологическая единица заболевания имеет более чем вековую историю. При этом представление об этой болезни претерпело зна­чительные изменения. Неоднократно делались попытки идентифицировать ПЛП с заболеванием какого-то одного из анатомических образований, входящих в сложную сис­тему плечевого сустава, чаще всего — субакромиальной сумки. Однако в последние четыре десятилетия преобла­дает взгляд на ПЛП как на заболевание всего комплекса околосуставных тканей плечевого сустава — связок, сухожилий, суставной капсулы [4, 9, 10, 12, 14, 15, 19, 24, 25].

Не меньшую эволюцию претерпело представление об этиологии этого заболевания. Вначале признавалась лишь травматическая теория — заболевание считалось следстви­ем однократной тяжелой травмы сустава. В дальнейшем на первый план выдвинулась «теория старения»: периарт­рит плечевого сустава стал рассматриваться как инволю­ционный возрастной дегенеративный процесс.

По современным представлениям ПЛП определяют как клиническое проявление реактивного воспалительного про­цесса возникающего под влиянием острой или хронической функциональной травматизации на фоне дегенеративных возрастных изменений в периартикулярных тканях плечевого сустава.

Анатомия и физиология движений в плечевом сус­таве в норме и патологии

Представляя собой типичное шаровидное сочленение, плечевой сустав отличается большой подвижностью. Дви­жения осуществляются вокруг трех главных осей: фрон­тальной, сагиттальной и вертикальной. Существуют также круговые движения (циркумдукция).

В хирургии для практических целей применяются сле­дующие термины.

Боковое отведение — движение верхней конечности от туловища во фронтальной плоскости.

Переднее отведение — движение вперед в сагитталь­ной плоскости.

Заднее отведение — движение назад в сагиттальной плоскости.

Приведение — движение, обратное боковому отведению.

Ротация кнаружи — движение плеча по длинной оси в наружную сторону при согнутом под прямым углом локте­вом суставе.

Ротация кнутри — движение, обратное ротации кнаружи.

Круговое движение, при котором дистальный конец руки описывает окружность.

Поднятие руки кпереди и отведение ее в латеральную сторону за счет движения в плечевом суставе возможно только до уровня плеч (до 90°), так как дальнейшее движе­ние тормозится натяжением суставной сумки и упором больших бугорков плечевой кости в свод, образуемый ак­ромиальным отростком лопатки иlig.coracoacromiale. В этот момент происходит сдавление и трение участка кап­сулы плечевого сустава, прикрепляющегося в области бу­горков (рис. 2.1).

Эта травматизация уменьшается расположенной здесь субакромиальной (поддельтовидной) слизистой сумкой. Если движение руки продолжается выше горизонтали, то оно совершается уже не в плечевом суставе, а вместе с плечевым поясом и так называемыми периартикулярными тканями, причем лопатка делает поворот со смещени­ем нижнего угла кпереди и в латеральную сторону.

Рис. 2.1. Сдавление участка капсулы (указано стрел­кой) плечевого сустава при поднятии и латеральном отве­дении руки (из книги И. Л. Крупко, 1959 г.).

Понятие о периартикулярных тканях

Субакромиальная слизистая сумка (рис. 2.2) располо­жена под фасциейm.deltoideus. Ее нижняя граница со­впадает с нижней границей бугорков плечевой кости, верх­няя граница достигает ключично-акромиального сустава, передняя — верхушки клювовидного отростка, задняя — заднего отдела большого бугорка плечевой кости.

Рис. 2.2. Субакромиальная сумка (из книги М. Г. Аста­пенко, П. С. Эрялис, 1975 г.).

1 — дельтовидная мышца; 2 — субакромиальная мышца.

Стенка неизмененной сумки тонка, подобно брюшине, и имеет перламутровый цвет. Ее внутренняя поверхность гладкая, покрыта небольшим количеством прозрачной, слег­ка тягучей жидкости, противолежащие стенки ее прилежат друг к другу. С возрастом (чаще после 40 лет) могут обра­зовываться спайки между стенками сумки и капсулой сус­тава, сухожилиями коротких ротаторов плеча с одной сто­роны, акромионом и lig.coracoacromiale— с другой, что приводит к фиксации, ограничивающей движение плеча.

Связочно-сухожильный аппарат плечевого сустава. Су­ставная сумка на плечевой кости у взрослого прикрепляет­ся к анатомической шейке. Линия прикрепления начинает­ся непосредственно у края хрящевого покрытия головки плечевой кости. В капсулу сустава вплетены сухожилия ко­ротких ротаторов плеча (рис. 2.3):

• m.supraspinatus(надостная мышца);

• m.infraspinatus(подостная мышца);

• m.teresminor(малая круглая мышца);

• т. subscapularis(подлопаточная мышца).

Рис. 2.3. Короткие ротаторы плеча (из книги М. Доэрти, Дж. Доэрти, 1993 г.).

а — передняя поверхность, б — задняя поверхность.

1 — подлопаточная мышца, 2 — надостная мышца, 3 — малая круглая мышца, 4 — подостная мышца.

Сухожильные волокна этих мышц настолько интимно пе­реплетаются между собой и с капсулой сустава, что отде­лить их друг от друга, а также от капсулы сустава практичес­ки невозможно. Переплетение сухожильных волокон с кап­сулой происходит тотчас над бугорками плечевой кости, захватывая площадь в среднем 1 см сверху вниз и до 2,5 см спереди назад по отношению к бугоркам плечевой кости.

Кроме сухожилий коротких ротаторов в образовании этого участка капсулы принимает участие и связочный аппарат. Lig.coracohumeraleзаполняет собой и укрепляет слабый участок капсулы. Большая часть волокон этой связ­ки вплетается в капсулу сустава и лишь небольшое их ко­личество достигает больших бугорков плечевой кости. Благодаря такому строению капсула плечевого сустава на этом участке представляет собой цельное прочное и мощ­ное образование толщиной 0,7—1,1 см.

При возрастных дегенеративных процессах в связочно-сухожильном участке капсулы происходит его истончение, разволокнение с возникновением щелей, вплоть до образования дефекта между субакромиальной сумкой и полостью плечевого сустава. В некоторых случаях на этом участке могут обнаруживаться отложения извести от мел­ких крупинок до значительных масс.

Бугорки плечевой кости в норме в своих верхних отде­лах имеют площадки, к которым прикрепляются сухожи­лия коротких ротаторов плеча частью своих волокон. С возрастом появляются экзостозы (шипы) по наружному краю площадки большого бугорка.

Акромиальный и клювовидный отростки в норме также имеют гладкие площадки, при патологии появляются де­формирующие изменения (неровности).

Таким образом, наличие перечисленных дегенеративно-дистрофических изменений в периартикулярных тканях является фоном, на котором при определенных условиях (функциональная перегрузка, травматизация или перенапряжение) может развиться ПЛП.

Этиология и патогенез

Больные ПЛП составляют 3—4,5% среди всех хирурги­ческих больных поликлиники. В этиологии и патогенезе этого заболевания большое значение придают травме, про­фессиональной или спортивной перегрузке сустава. Пред­шествующая «острая» однократная травма нехарактерна. Для развития заболевания большое значение имеют два характерных момента: немолодой возраст (старше 35—40 лет) и профессиональная деятельность, связанная со сте­реотипными движениями, когда в процессе работы пре­обладают отведение руки и ротация плеча кнаружи (вя­зальщицы, машинистки, столяры, портные и др.). Женщины страдают ПЛП в 1,5 раза чаще мужчин. Процесс чаще раз­вивается справа.

Клиническая картина

Характерны постепенное начало и медленное прогрес­сирующее течение заболевания. Все пациенты жалуются на боли в области плечевого сустава умеренной интен­сивности, носящие «ломящий», «грызущий» характер, уси­ливающиеся при движении в плечевом суставе, а нередко также и по ночам, особенно в положении лежа на больном плече. Больные с трудом или вообще не могут надевать и снимать одежду (для этого, как известно, необходимы ротационные движения плеча и боковое отведение). Но­шение тяжелой одежды с нагрузкой на плечо (пальто, шуба) усиливает боли.

Через некоторое время после возникновения болей по­является и начинает нарастать ограничение движений в плечевом суставе. В первую очередь страдают ротация плеча кнутри и боковое отведение (симптом Дауборна). Последнее особенно характерно для больных ПЛП, и по­давляющее их большинство могут выполнять это движе­ние лишь до определенного предела (60-80°), за которым оно становится резко болезненным и практически (актив­но) невыполнимым. Возникает некая критическая зона, преодолеть которую очень трудно из-за боли при отведе­нии руки. Но если этот рубеж активно или пассивно пре­одолен, то дальнейшее отведение (выше горизонтальной плоскости) становится относительно безболезненным. Симптом Дауборна является одним из наиболее харак­терных для ПЛП. Его можно объяснить тем, что при отве­дении плеча за известный предел начинают особенно силь­но травмироваться участки капсулы плечевого сустава, субакромиальная слизистая сумка, большой бугорок пле­чевой кости, подостная и надостная мышцы — каждое из этих образований в отдельности и в различных комбина­циях. И только после прохождения зоны, в пределах кото­рой особенно отчетливо выявляется сдавление, последнее начинает уменьшаться и, наконец, исчезает совсем, вслед за чем исчезают и боли.

К постоянным симптомам следует отнести также ограни­чение ротации плеча, причем особенно страдает ротация плеча кнутри. Неосуществимо или затруднено и весьма болезненно закладывание руки за спину снизу. Очень ха­рактерно (в этом отличие ПЛП от артритов и артрозов плечевого сустава) сохранение и безболезненность маятникообразных движений плеча в направлениях вперед-назад.

При пальпации области плечевого сустава постоянно вы­являются болезненность большого бугорка плечевой кос­ти, несколько реже — малого бугорка, и примерно у 1/3 больных — болезненность межбугорковой борозды; пос­леднее указывает на наличие тендовагинита сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Нередко отме­чается также болезненность субакромиальной зоны, ак­ромиально-ключичного сустава, иногда и дельтовидной мышцы. Хруст в плечевом суставе при движениях являет­ся почти обязательным симптомом периартрита.

Ни общего, ни местного повышения температуры не от­мечается. Краснота кожи в области плечевого сустава и при­пухлость, как правило, отсутствуют. Иногда может опреде­ляться нерезко выраженная атрофия m.m.supraspinatus,infraspinatusetdeltoideus, а также повышение кожной чув­ствительности в области распространения кожной ветви подкрыльцового нерва.

Болезнь тянется месяцами и годами, то стихая, то вновь обостряясь. Периодически боли вовсе не беспокоят боль­ного, но полного восстановления подвижности в плече­вом суставе и исчезновения атрофии мышц обычно не наступает.

В оценке причин мышечной атрофии необходимо учи­тывать и момент «привычного положения». Чувство боли, испытываемое при ПЛП, неминуемо приводит к проявле­нию противоболевой реакции. Плечо при этом устанавли­вается больным в положение приведения. Если боли про­должаются длительное время или, как часто бывает, боль­ной щадит руку из-за боязни боли, то с течением времени защитное положение фиксируется и становится привыч­ным — развивается контрактура сустава и, как следствие ее, — мышечная атрофия. Так как при этом подвижность сустава осуществляется за счет движений лопатки, то ста­новится понятной наблюдаемая при ПЛП гипертрофия и чувствительность m.trapezius, испытывающей в этих ус­ловиях повышенную нагрузку.

Диагностика

Данные лабораторных исследований у больных ПЛП не имеют никаких характерных для этого заболевания изменений. Большее значение имеет рентгенография, так как прежде всего позволяет исключить целый ряд других за­болеваний и в большинстве случаев дает весьма харак­терную картину. При ПЛП чаще всего удается выявить различные очаги обызвествления в окружающих сустав тканях, а также деформирующие изменения большого бу­горка плечевой кости. Они выявляются в виде шипов на площадке большого бугорка, а также неровностей конту­ров площадки и всего бугорка. Кроме этого, может обна­руживаться склероз площадки большого бугорка и акромиона, проявляющийся уплотнением краевых частей этих образований на фоне остеопороза остальных отделов. Особенно выражен остеопороз в периоды обострений периартрита.

Консервативное лечение

Количество методов, предлагаемых для лечения ПЛП, огромно. Для снятия болевого синдрома и восстановле­ния нарушенных функций плечевого сустава широко ис­пользуются методы общего воздействия на организм и местное лечение.

К общему лечению относится 'терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС): диклофенак натрия (ортофен, вольтарен), индометацин (метиндол) и др. [12, 18, 24].

Примеры прописи рецептов.

Rp: Indomethacini 0,025

Dtd № 50 in caps, gelat.

S.no1 капе. 2—6 раз в день.

Rp:Tab.Orthopheni obductae 0,025 № 30

S. no 1 табл. 2—6 раз в день.

Rp:Tab.Diclophenaci natrii obductae 0,025 № 30

S. no 1 табл. 2—6 раз в день.

Применение этих лекарств противопоказано при язвен­ной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, в связи с этим в последнее время разработаны новые лекарственные формы с кислотоустойчивыми оболочками, что обеспечи­вает их растворение только в кишечнике и, следователь­но, нивелирует раздражающее действие вещества на сли­зистую оболочку желудка. Представителями таких препа­ратов являются диклонат П и диклонат П ретард 100 на основе диклофенака натрия (Хорватия).

Rp: Tab. Diclonati P retardi 100

Dtd № 20

S.no1 табл. ежедневно.

Благодаря специальной технологии производства таб­леток диклоната П ретард 100 активное вещество высво­бождается медленно, чем обеспечивается пролонгирован­ное действие препарата. С учетом этого ретард таблетки могут применяться в лечении хронических состояний, так как возможность одноразового приема суточной дозы зна­чительно упрощает длительное лечение. Назначаются толь­ко взрослым.

Лечение другими формами пероральных НПВС следу­ет проводить с параллельным назначением профилакти­ческих схем гастропротективных препаратов из групп антисекреторных или пленкообразующих средств. Кроме того, почти все НПВС выпускаются в виде растворов для инъекций и ректальных свечей, что также следует учиты­вать при наличии противопоказаний со стороны желудоч­но-кишечного тракта.

Для местного течения могут быть использованы НПВС, выпускающиеся в виде мазей и гелей для наружного (на­кожного) применения путем нанесения их на область пле­чевого сустава: 1 % гель Naklophenпо 60,0 мл; 1 % гельVoltarenEmulgelno100,0 мл (оба на основе диклофенака натрия, Швейцария);5 % мазь метиндол (Польша); 2,5 % фастум гель (Италия ). Местно могут быть использованы также другие мази: на основе змеиного (ung.VirosalВ; 50,0, Эстония) или пчелиного (ung.Apisarthron; 50,0, Гер­мания) ядов и многокомпонентные (ung.Capsicam; 50,0, Эстония).

Все мази наносятся ежедневно по 3 раза в день путем втирания в кожу области плечевого сустава в объеме, при­мерно равном величине вишни или более, в зависимости от площади втирания. Необходимо помнить, что мази лишь дополняют лечение таблетированными препаратами, но не заменяют его.

Лекарственное лечение необходимо сочетать с мест­ным лечением, которое проводит хирург поликлиники. Оно заключается в периартикулярных инъекциях глюкокорти­коидных препаратов. Инъекции осуществляются в точки наибольшей болезненности: область большого бугорка, надостной мышцы или субакромиальную сумку. Этот ме­тод является патогенетическим и направлен на уменьше­ние реактивного воспаления и боли.

Для этой цели используют ампулированные препара­ты: кеналог-40 (суспензия триамцинолона, Германия), дек­саметазон (Польша).

Rp: Kenaiog-40 1,0

Dtd № 1 in amp.

S. для периартикулярных блокад.

Rp: Dexatnethazoni 1,0

Dtd№ 1inamp.

S. для периартикулярных блокад.

Предлагается вводить данное количество гормональ­ного препарата на 5—10 мл 0,5% раствора новокаина для усиления и ускорения обезболивающего эффекта. Курс 3—5 инъекций через 3—4 дня до выздоровления. Ч В комплексе с медикаментозной терапией рекомендует­ся назначать и физиотерапевтическое лечение. Спектр про­цедур здесь широк: диадинамические токи, ультразвук, элек­трофорез с различными медикаментами (гормонами, ново­каином, ферментами, эуфиллином) в период обострения; в хронической стадии — парафин, озокерит, грязелечение.

Отмечено положительное действие монохроматического света гелий-неонового лазера на выраженность отека и болей. Он способствует восстановлению функции суста­вов, улучшает микроциркуляцию в мягких тканях.

Необходима также лечебная гимнастика. Она играет большую роль в восстановлении функции плечевого сус­тава и является важным компонентом в комплексном ле­чении ПЛП.

Оперативное лечение показано при подтвержденном рентгенологическим исследованием анатомическом нару­шении. Дегенеративные процессы разнообразны и требу­ют точной диагностики для успешного выбора метода хи­рургического лечения.

При «ригидном» плече у больных с упорным течением болезни, особенно при быстро прогрессирующем огра­ничении движений применяют насильственный разрыв спаек — редрессацию сустава. Эта манипуляция выполня­ется под местным или общим обезболиванием в условиях специализированного стационара. При отсутствии эффекта рекомендуется рассекать капсулу, околосуставные мыш­цы, связки, спайки.

При наличии поверхностных калцификатов рекомен­дуется удалять их трансдельтовидным доступом. При глу­боком расположении кальцификатов и их распростране­нии на большом протяжении вскрываются связочно-сухо-жильный участок капсулы и субакромиальная сумка.

Кальцификаты лучше удалять в острой стадии при упор­ных болях, оставшихся после консервативного лечения, до развития «замороженного» плеча. В хронической ста­дии кальцификаты удаляются, когда их диаметр превыша­ет 1,5 см и прогрессирует ограничение движений.

Иногда также выполняется акромионэктомия (тоталь­ная или передняя частичная), резекция большого бугорка, lig.coracoacromiale, восстановлениеm,supraspinatus.