Список литературы

1. Астапенко В. Г., Малиновский Н. Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1984. Т. 2. 350 с.

2. Беличенко М. И. Первичная хирургическая обработ­ка — производится ли она? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 5. С. 67—68.

3. ВаврикЖ. М., Зеленецкий Р. Г., Дмитриев и др. Ино­родные тела организма // Вестник хирургии. 1992. № 4—6. С. 342—344.

4. Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Ша­пошникова. М., 1984. 343 с.

5. Ермолаев В. Л. Помощь при ранениях кровеносных сосудов и кровотечениях. Свердловск, 1987. 115 с.

6. Ленушкин А. И. Руководство по детской поликлини­ческой хирургии. М., 1986. 335 с.

7. Макина В. А. Медикаментозный способ первой по­мощи при термических и химических ожогах // Вестник хирургии. 1992. № 4, 5, 6. С. 116—119.

8. Медетбеков И. М. Лечение ран после укусов живот­ных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1981. 18 с.

9. Местное лечение ожогов: Методические рекоменда­ции. Киев, 1985. 33 с.

10. Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б. С. Вихриева, В. М. Бурмистрова. Л., 1986. 271 с.

11. Остер В. Р., Чикин В. Ф. Укушенная рана // Ортопе­дия, травматология и протезирование. 1990. № 7. С. 57— 59.

12. Панченков Н. Р. Острая холодовая травма // Казан­ский мед. журнал. 1987. Т. 68. С. 414-418.

13. Розин Л. Б., Баткин А. А., Катрушенко Р. Н. Лечение ожогов и отморожений. Л., 1984. 174 с.

14. Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная практика: Хирургические манипуляции. Н. Новгород, 1999.176 с.

15. Рудовский В. и др. Теория и практика лечения ожо­гов. М., 1980. 375 с.

16. Руководство по технике врачебных манипуляций / Сост. Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (ChenH.,SolaJ.E.,LillemoeК.D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига, 1996. 384 с.

17. Рывлин Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. Л.: Медицина, 1973. 269 с.

18. Хеглин Ю. Хирургическое обследование. М., Меди­цина, 1991. 462 с.

19. Черкес-Заде Д. И., Абдуев В. Б., Багиров А. Б. К вопросу о сущности первичной хирургической обработки // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 2. С. 45-46.

20. Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. М., 1980. 191 с.

21. Kleinfeid F., Erdweg W. Der Unfallverletzte. Diagnostik und Therapie in der fruhphase. Stuttgart: Hippokrates, 1988.150 s.

5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике

Применение антибактериальных препаратов в амбула­торной хирургической практике имеет некоторые ограни­чения. Определенной осторожности требует местное на­несение противомикробных средств, которое иногда мо­жет создавать иллюзию положительной динамики и оказывать при создании высоких концентраций, что имеет место при локальном нанесении этих препаратов, повреж­дающее действие на воспаленные и интактные ткани (на­рушение образования грануляций, мокнутие раны, разви­тие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение следует отдавать системной антибактериальной терапии (прием препарата внутрь или введение их парентерально), дополняющей хирургические методы лечения гной­но-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбула­торных условиях. При слабо выраженном инфекционном процессе, а также при отсутствии показаний к оператив­ному вмешательству, что в целом бывает достаточно ред­ко, она может стать ведущим способом лечения.

При системной антибиотикотерапии нет необходимости отдавать предпочтение парентеральным методам вве­дения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулатор­ном этапе лечения (сложность соблюдения интервала меж­ду введениями, неоднократные инъекции в течение дня, возможность постинъекционных осложнений и др.) и не­выгодных экономически. Фармакокинетические парамет­ры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступ­ность при энтеральном применении, обеспечивают быст­рое создание и длительное поддержание бактерицидных концентраций в инфицированных тканях и при приеме внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что, как правило, достаточно для адекватного охвата всего спек­тра потенциальных или обнаруженных при бактериологи­ческом анализе патогенных микроорганизмов. Это осо­бенно актуально в связи с многочисленными врачебными ошибками при выборе комбинаций антибактериальных средств (например, сочетаниях бактерицидных и бактериостатических препаратов), что снижает их эффектив­ность, повышает риск негативных реакций и увеличивает стоимостные показатели лечения.

Правильному выбору антибиотика первого ряда для амбулаторного лечения способствует неуклонное соблюдение основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3).

• Поскольку антибактериальная терапия носит эмпирический характер, по крайней мере, в первые дни лечения, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциальных возбудителей данного инфекционного процесса (табл. 5.1). В большинстве случаев основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные микроорганизмы кокковой группы, что делает обязательным наличие в спектре антибиотика антистафилококковой и (или) антистрептококковой направленности действия.

• Принципиально важно использовать только бактери­цидные антибиотики.

• Выбор препарата должен производиться с учетом дан­ных о антибиотикорезистентности основных патогенных микроорганизмов, особенно локальной (в данном мед­учреждении, городе, регионе).

Поскольку врач практически всегда лишен подобной информации, следует ориентироваться на общие пред­ставления об устойчивости микроорганизмов к антибио­тикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во внебольничных условиях преобладают бета-лактамазопродуцирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее эффективными против которых считаются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины или же некоторые антибиотики не бета-лактамной структуры.

Таблица 5.1. Антимикробный спектр антибиотиков

Микро-организмы

Пенициллины

Цефалоспорины

Макролиды

Разные

Оксациллин

Амоксициллин

Амоксициллин/клавуланат

Цефалексин

Цефадроксил

Цефуроксим Аксетил

Кларитромицин

Азитромицин

Клиндамицин

Доксициклин

Ципрофлоксацин

Ко-тримоксазол

Грамотрицательные

М. catarrhalis

-

-

+

-

-

+

+

+

-

+

+

+

Н. influenzae

-

+

+

+/-

+/-

+

+/-

+/-

-

+

+

+/-

Е. coli

-

+/-

+

-

+/-

+

-

-

-

+/-

+

+

P. mirabilis

-

+/-

+

-

-

+

-

-

-

+/-

+

+/-

P. vulgaris

-

-

+/-

-

-

+/-

-

-

-

-

+

-

Shigella spp.

-

+/-

+/-

-

-

+/-

-

-

-

-

+

+/-

Salmonella spp.

-

+

+

-

-

+/-

-

-

-

+/-

+

+

Klebsiella/ Enterobacter/ Serratia

-

-

+/-

-

-

-

-

-

-

-

+

+/-

Citrobacter spp.

+

+/-

Providencia spp.

+

+/-

B. cepacia

+/-

+/-

Грамположительные

Streptococcus spp.

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

+

S. pneumoniae

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

+/-

Enterococcus spp.

+/-

+/-

-

-

-

+/-

+/-

-

-

-

-

S. aureus (MS)

+

-

+

+

+

+

+

+

+

+/-

+

+

S. epidermidis

+/-

-

+/-

+/-

+/-

+/-

-

+/-

+/-

-

+/-

+/-

Анаэробы

В. fragilis

-

-

+

-

-

-

-

-

+

-

-

-

Peptostrepto-coccus spp.

+

+

+

+

+

+

+/-

+/-

+ -

+

+/-

-

Clostridium spp.

+

+

+

+/-

+/-

+/-

+/-

+/-

+

+

+/-

-

С difficile

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Атипичные

Chlamydia spp.

-

-

-

-

-

-

+

+

-

+

+

-

Mycoplasma pneumoniae

-

-

-

-

-

-

+

+

-

+

+/-

-

+ — большинство штаммов чувствительно;

+/- — чувствительны 30—60 % штаммов;

- — нечувствительные штаммы.

• Большое значение имеет знание врачом основных фармакокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так, представители одной группы полусинтетических пенициллинов — аминопенициллины — принципиально отличают­ся по биодоступности при приеме внутрь. Последняя для амоксициллина составляет около 90 %, а для ампициллина тригидрата — всего 40 %. Кроме того, всасывание ампициллина нарушает пища, он создает существенно меньшие концентрации в органах-мишенях, хуже переносится — все это определяет безусловное предпочтение амоксициллина на амбулаторном этапе лечения. При назначении бета-лактамов и макролидов необходимо не только применять препараты в полных суточных дозах, но и обеспечить необходимую кратность их приема для поддержания бактерицидного уровня препаратов в течение суток (табл. 5.3).

Таблица 5.2. Фармакокинетические параметры антимикробных препаратов

после применения внутрь в разовой дозе

Препараты	Биодо­ступ­ность, %	Сmах, мг/л	Связь с бел­ками, %	AUС, мг/л.ч	Т1/2, ч	Выведе­ние с мочой, %
Оксациллин	30	2	94	3,6	0,6	20
Амоксициллин*	90	16	17	29,2	1	50
Цефалексин	90	17	50-80	20,9	0,8	84
Цефадроксил	90	15	20	49,4	1,4	до 80
Цефуроксим-Аксетил	50	6	50	18,9	1,2	50
Ципрофлоксацин	60-70	2-3	40	7-10	3-7	40-60
Доксициклин	90	3-4	80-90	-	10-15	25-40
Азитромицин	37	1-2	12-50	3,4	ДО 10	<5
Кларитромицин	30-55	2-3	42-70	11-18	до 5	<15
Клиндамицин	90	2-3	94	-	2-4	10
Линкомицин	30-40	2-3	70-75	-	4-6	<15
Ко-тримоксазол Триметопр/сульф.	90-100	2/65	40-70	-	11/9	80/90
Флуконазол	80	2	10	-	30	70-80

* С_mах— максимальная концентрация в крови;

AUC— площадь под фармакокинетической кривой;

Т_1/2 — время двукратного снижения концентрации в крови.

• Важно учитывать исполнительность пациентов, кото­рая во многом зависит от рекомендуемой частоты приема препарата; оптимальным считается 1-2-кратный режим приема в сутки.

• Очевидна необходимость применения антибактери­альных препаратов с минимальным риском лекарствен­ных осложнений, своевременная коррекция последних или замена препаратов (например, при аллергии на пенициллины переход на макролиды или линкосамиды).

Именно соблюдение указанных выше принципов позво­ляет добиваться максимального терапевтического эффекта при минимуме затрат, т.е. удовлетворяет современному критерию «эффективность/стоимость» лечения. Клиниче­ский опыт свидетельствует о том, что на амбулаторном этапе хирург может применять сравнительно небольшое количество антибактериальных препаратов. Наиболее часто применяются бета-лактамные антибиотики, макролиды, фторхинолоны, линкосамиды и комбинированные сульфаниламиды. Их краткая клинико-фармакологическая харак­теристика представлена ниже.

Таблица 5.3. Дозы антибактериальных препаратов для приема внутрь

при лечении инфекций кожи, мягких тканей у взрослых

Группы	Антибиотики*	Разовая доза (г), число приемов в сутки
Пенициллины	Оксациллин	0,5-1 х 4-6
	Амоксициллин(Флемоксин, Солютаб, Хиконцил)	0,5-1 х 2-3
	Амоксициллин/клавуланат (Аугментин, Амоксиклав)	0,625 х 3
Цефалоспорины	Цефалексин (Цефаклен, Споридекс)	0,5-1 х 4
	Цефадроксил (Дурацеф, Цефрадур)	1,0 x 2
	Цефуроксим аксетил (Зиннат)	0,5 x 2
Фторхинолоны	Ципрофлоксацин (Ципробай, Ципринол, Цифран)	0,5-0,75 х 2
Тетрациклины	Доксициклин (Юнидокс, Солютаб, Вибрамицин)	0,1 х 2
Макролиды	Азитромицин (Сумамед)	0,5 один раз в сутки (в течение 3 дней), либо 0,5 в первый день ипо 0,25 в течение последующих 4 дней
	Кларитромицин (Клацид, Фромилид, Клабакс)	0,25-0,5 х 2
Линкосамиды	Линкомицин (Линкоцин)	0,5 х 3-4
	Клиндамицин (Далацин Ц, Климицин)	0,15-0,3x4
Комбинированные	Ко-тримоксазол (Бактрим, Бисептол, Гросептол)	10 мг/кг/сут (по триметоприму)
Противогрибковые	Натамицин (Пимафуцин)	0,1 х 4
	Флуконазол (Дифлюкан, Дифлазрн)	0,15 однократно

* В скобках указаны наиболее распространенные в России коммерческие названия (синонимы) препаратов.