1.3.4. Флегмона области hypothenar

Гнойно-воспалительный процесс локализован пределами фасциально-мышечного ложа и, как правило, не имеет тенденции к распространению в другие клетчаточные пространства кисти.

Причиной флегмон пространства возвышения Vпальца являются глубокие (резаные, колотые, в последние годы укушенные, ушибленные) раны этой области или ослож­ненное течение остеомиелитаVпястной кости, тендовагинита влагалища сухожилий сгибателей пальцев и костно-суставного панариция [8, 19].

В области возвышения мышц hypothenarи по всему ульнарному краю кисти надVпястной костью появляется локальная гиперемия кожи, припухлость, напряжение мягких тканей нерезкая болезненность. ДвиженияVпальца ограничены, особенно отведение и приведение, в мень­шей степени — сгибание и разгибание.

Осложнения флегмоны hypothenarв подавляющем большинстве случаев связаныcпервичным повреждением ана­томических структур (сухожилий, суставов, мышечной ткани). Наиболее часто страдают сухожилия сгибателейVпальца [12]. При этом возможно вовлечение в гнойно-воспалительный процесс локтевой сумки. Состояние больного резко ухудшается, поднимается температура тела, появляются ознобы и общая слабость, т.е. все признаки и интоксикации. Гиперемия кожи и отек мягких тканей распространяются на предплечье. Движения в лучезапястном суставе ограни­чены и резко болезненны. При неадекватном лечении воз­можно:

а) развитие U-образной флегмоны;

б) прорыв гноя в пространство Пирогова-Парона.

Хирургическое лечение

Флегмоны пространства hypothenarвскрываются линей­но-дуговым разрезом, длиной 4—4,5 см, в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии (рис. 1.3). Как пра­вило, разрез проходит параллельно нечетко выраженной кожной складке и не доходит на 0,5—1,0 см до дистального края проекцииlig.carpitransversum. Эта предосторожность необходима ввиду прохождения здесь поверхностной ла­донной артериальной дуги. После дренирования очага, некрэктомии и туалета по дну раны проводится ПХВ дре­наж. Дистальная контраппертура накладывается на тыле кисти, по наружному краюVпястной кости.

1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства

По локализации и поражению клетчаточных слоев флегмоны срединного ладонного пространства выделяются три вида флегмон:

— надапоневротическая (подкожная);

— подапоневротическая надсухожильная;

— подапоневротическая подсухожильная (глубокая) [4, 14, 19, 24].

Инфицирование всех слоев срединного ладонного пространства ладони возможно первично (41,4 %) ивторично (58,6 %). Первично срединные флегмоны кисти развива­ются в результате глубоких колотых, резаных, укушенных, огнестрельных ран, при попадании инородных тел. Вторичные флегмоны являются осложнениями мозольных аб­сцессов и межпальцевых флегмон, подкожных панари­циев основных фаланг и гнойных тендовагинитовIIIиIVпальцев, костно-суставных панарициев и пандактилитовIIIиIVпальцев.

При надапоневротической (подкожной) флегмоне по­ражается подкожная клетчатка между кожей и срединным ладонным апоневрозом, по краям процесс ограничен глу­бокими фасциями тенара и гипотенара. Кожа и подкож­ная клетчатка рано вовлекаются в воспалительный про­цесс. Параллельно с нарастанием болевого синдрома и гиперемии кожи над очагом наблюдается абсцедирование. Нередко гной отслаивает эпидермис и распростра­няется на значительной площади (фликтена кисти). В по­добных случаях при рассечении эпидермиса выявляется свищевое отверстие, а гнойник является «двухэтажным», в виде запонки. Скопление гноя располагается над и под апоневрозом, соединяясь тонким свищом в апоневрозе. Как правило, дефект апоневроза возникает при первич­ной травме.

Подапоневротические (надсухожильная и подсухожильная) срединные ладонные флегмоны характеризуются ранними признаками интоксикации. С первых дней за­болевания температура тела повышена до 39°С и выше, возникают ознобы, головная боль, сухость во рту, бессон­ница. В клиническом анализе крови регистрируется вы­раженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево с появлением незрелых клеток. Характерна лимфопения. Частым осложнением флегмон срединного пространства яв­ляются лимфангиты и лимфадениты. При длительном те­чении заболевания и неадекватном оперативном и кон­сервативном лечении высок риск генерализации инфекции (сепсис).

Подапоневротическая надсухожильная флегмона разви­вается в клетчаточном пространстве между ладонным апо­неврозом и свободными от синовиальных влагалищ сухо­жилиями сгибателейII—IVпальцев) Скопление в замкну­том пространстве под большим давлением экссудата и/или гноя уже с первых часов заболевания вызывает вы­раженный болевой синдром. При осмотре обращает на себя внимание потеря ладонной вогнутости, сглаженность ладонных кожных складок, напряжение кожи. Реактивный отек тыла кисти может достигать больших размеров. Не­редко это расценивается как главный очаг воспаления и приводит к производству оперативных вмешательств. Ги­перемия тыльной поверхности кисти не яркая, без четких границ. В отдаленные сроки заболевания гиперемия рас­пространяется на предплечье. На ладонной поверхности кожа приобретает синюшный оттенок. Пальцы кисти (II—IV) полусогнуты в межфаланговых суставах. Самостоятель­ные движения в них практически невозможны или ограни­чены до объема слабых качательных. При пассивном раз­гибании происходит натяжение инфильтрированного ладонного апоневроза и увеличение давления в подапоневротическом пространстве, что вызывают резкое уси­ление боли. Больные отмечают при этом «стреляющие» боли в нижней трети предплечья. Исследование зондом выявляет резкую болезненность в зоне ладонной чаши.

Местом локализации подапоневротическойподсухожильной флегмоны является клетчаточное пространство между задней поверхностью сухожилий сгибателейII—IVпальцев и фасцией, покрывающей межкостные мышцы.

Клиническая картина сходна с надсухожильной флегмо­ной срединного пространства, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику этих процессов. Точная ло­кализация процесса, как правило, возможна при операции, когда гной получают из одного или другого пространства.

Ввиду обширности подсухожильной клетчатки и мень­шей концентрации нервных элементов в начальной ста­дии заболевания боль может быть не выражена. Гипере­мия ладонной поверхности незначительная, в то время как на тыльной поверхности имеется ярко-бордовое измене­ние окраски кожи с выраженным стволовым лимфанги­том, достигающим верхней трети предплечья. Вся кисть значительно увеличена в объеме. Отек тыла кисти — выра­женный с первых дней заболевания. Поверхность ладон­ной стороны кисти напряжена, складки на ней сглажены. В центре определяется припухлость, распространяющаяся на возвышения IиVпальцев. Уже в первые дни заболевания определяется гиперемия передней поверхности нижней трети предплечья и болезненность при пальпации мягких тканей в проекции пространства Пирогова-Парона.

Хирургическое лечение

Флегмоны срединного пространства кисти вскрыва­ются линейным вертикальным разрезом в центре ладони (рис. 1.3). Разрез начинается от дистальной ладонной бо­розды в IIIилиIVмежкостном промежутке и идет к основа­нию ладони. Его длина 4—5 см. Более функциональным и менее травматичным является неполный вертикальный ду­гообразный разрез поBunnell. Он начинается отII-го меж­пальцевого промежутка ладони на уровне дистальной ла­донной борозды до средней кожной складки дистального начала области лучезапястного сустава. При наличии на ладонной поверхности кисти первичной раны следует пла­нировать проведение разреза через нее. Это позволяет исследовать и иссечь первичный раневой канал.

Обязательным является послойное рассечение тканей под контролем зрения, что позволяет избежать повреж­дения поверхностной артериальной ладонной дуги. При флегмоне подапоневротического пространства ладони после рассечения апоневроза из раны выделяется гной. При локализации гнойного процесса в подсухожильном пространстве гной обнаруживается лишь после проник­новения сомкнутыми браншами зажима Холстеда вглубь между сухожилиями сгибателей IIIиIVпальцев. После опорожнения гнойной полости следует иссечь разволокненные участки широкого ладонного апоневроза.

В случаях распространения гнойного процесса на подсухожильное пространство ладони и/или наличии затеков между червеобразными мышцами оптимальным является сквозное дренирование кисти (рис. 1.4). Для этого пуговчатый зонд или сомкнутые бранши зажима вводятся в IIIмежпястный промежуток и без насилия проникают между пястными костями на тыл кисти. Над инструментом про­изводится сечение кожи, длиной не более 0,8 см и прово­дится перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диа­метром 0,6-0,8 см. В послеоперационном периоде на фоне регионарной антибактериальной терапии ежедневно про­изводится двукратное фракционное промывание дренажа в течение 4-5 дней.

Рис. 1.4. Сквозное дренирование кисти при распрост­ранении гнойного процесса на подсухожильное простран­ство ладони.

1.3.6. U-образная флегмона кисти

U-образная, или перекрестная флегмона кисти явля­ется одной из наиболее тяжелых форм гнойного поражения мягких тканей кисти [8, 12, 14, 19]. В подавляющем большинстве случаев заболевание является осложнением гнойных тендовагинитов и тенобурситовIиVпальцев. Пе­реход воспалительного процесса происходит с лучевой (Iпалец) сумки на локтевую (Vпалец). Значительно реже первичный гнойный процесс начинается в локтевой сумке. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается при наличии прямого сообщения сумок в пястном канале (10—15 %). В остальных случаяхU-образная флегмона мо­жет возникнуть в результате прорыва гноя или контактного перехода воспаления с одной сумки на другую при анатомической целостности и разобщенности их стенок.

Лишь в редких, единичных случаях U-образная флег­мона возникаетпервично при колотых ранах в области передней поверхности лучезапястного сустава в проек­ции проксимальных концов синовиальных сумок. В подав­ляющем большинстве случаев заболевание развиваетсявторично и является осложнением сухожильного панари­цияIилиVпальцев. Этим фактом обусловлены трудно­сти, возникающие в диагностике, а в последующем и ле­ченииU-образной флегмоны.

Клинические проявления U-образной флегмоны кисти представляют собой комбинацию признаков флегмоны лучевой и локтевой сумок, в определенной последовательности или одновременно, в зависимости от стадии гной­ного процесса.

В серозной фазе заболевания общее состояние больного в большинстве случаев не меняется. Признаки нарас­тающей интоксикации указывают на скопление гноя в по­лости синовиального влагалища. Одним из первых мест­ных признаков возникающего осложнения является появление ригидности и болезненности Vпальца. Больные жалуются на чувство онемения и ноющей тяжести вVпаль­це. Одновременно регистрируется его сгибание в виде крючка. Активное разгибание становится практически невозмож­ным, а пассивные движения — резко болезненными. Появ­ляется и нарастает ригидность в остальных пальцах кисти в убывающей степени по направлению к лучевому краю. Пер­вый палец равномерно утолщается в объеме, нарастает его сгибание, в межфаланговом суставе. Кисть увеличивается в объеме. При этом отек тыла кисти носит пастозный, реак­тивный характер. Пальпаторно определяются зоны болез­ненности над карпальным каналом в проекции лучевой и локтевой сумок. Увеличивается в объеме передняя поверх­ность дистальной трети предплечья. В этот период при вскрытии пространства Пирогова-Парона выделяется не­значительное количество серозной жидкости.

Переход процесса в гнойно-некротическую фазу характеризуется разрушением проксимальных отделов синови­альных сумок. Гной проникает в глубокую клетчатку пред­плечья (пространство Пирогова-Парона). Больной может отмечать уменьшение болей и некоторое облегчение. Од­нако резко возрастают признаки общей интоксикации: стойко поднимается температура тела; бессонница, озно­бы, слабость, потеря аппетита, головные боли приобре­тают постоянный характер. Ухудшаются практически все лабораторные показатели, нарастает лейкоцитоз, увели­чивается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, вплоть до юных форм, нарастает лимфопения, прогрессивно снижается содержание белка в крови.

Местно наблюдается прогрессирование гиперемии кожи кисти и нижней трети предплечья с появлением цианотичных участков. Отек мягких тканей становится напряженным, изменяется естественная конфигурация кожного рельефа. На фоне выраженного нарушения лимфатического дренажа появляются субэпидермальные пузыри, заполненные сероз­ной жидкостью. Ригидность пальцев несколько снижается, хотя IиVпальцы несколько согнуты, аIпалец отведен в сторону. Активные движения пальцев резко ограничены до объема «качательных», попытка пассивного разгибания и/или пальпации всех пальцев вызывает непереносимые боли. Боль заставляет пациента принимать вынужденно воз­вышенное положение кисти. Нередко больная рука поддер­живается здоровой. Изменяются зоны болезненности. Так, максимальная болезненность при исследовании пуговчатым зондом отмечается в проекции сухожилий сгибателейIиVпальцев и в дистальной части предплечья. При вскрытии глубокой клетчатки нижней трети предплечья выделяется большое количество (20—30 мл) жидкого гноя.

Техника дренирования. Операция начинается с дре­нирования пространства Пирогова-Парона (рис. 1.5). Опе­рационный доступ производится по локтевому краю ниж­ней трети предплечья на 2 см вышеprocessusstyloideusulnaeи ведется вверх на 5—7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви лок­тевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апонев­роз, покрывающийm.flexorcarpiulnaris. Апоневроз рас­секается и открывается глубокая клетчатка предплечья. Как правило, после вскрытия фасции из раны выделяется мутная серозная жидкость или гной. В клетчаточное про­странство вводится корнцанг или прямой длинный крово­останавливающий зажим и, скользя по передней поверх­ностиm.pronatorquadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая никаких препят­ствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инст­рументом по лучевому краю предплечья производится разрез кожи и фасции длиной 5—7 см.

Рис. 1.5. Методика вскрытия и дренирования U-образной флегмоны кисти.