1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция

Успех антибактериальной терапии определяется достиже­нием высоких концентраций химиопрепаратов в очаге пора­жения. Однако в условиях гнойного воспаления палец, по срав­нению с другими органами, ввиду анатомических особеннос­тей футлярного строения, оказывается гиповаскулярной структурой, что препятствует достижению требуемого резуль­тата. Кроме того, под влиянием антибактериальной терапии, наряду с ее положительным эффектом, развиваются измене­ния микроциркуляторного русла, проявляющиеся в уменьше­нии васкуляризации тканей и снижении емкости микроцирку­ляторного русла, ведущие к ухудшению условий доставки пре­паратов и снижению эффективности лечения.

Наиболее перспективным является направленный транс­порт антибиотиков к зоне воспаления. Широкое распрос­транение в последние десятилетия получили внутрисосудистые ретроградные инфузии антибиотиков. При этом происходит быстрое распространение препарата в дис­тальном направлении и надежное пропитывание им тка­ней, пораженных гнойным процессом.

Техника выполнения регионарного введения анти­биотиков

Внутривенное ретроградное введение. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 10,0 мл изотонического раствораNaCI. В оригинале данной методики (Косачев И. Д., 1974) предложено использование двух пневматических манжет [12]. В повседневной работе мы применяем два резиновых кровоостанавливающих жгута. Первый венозный жгут накладывается на среднюю треть плеча, после чего производится пункция вены и вводится разведенный антиби­отик. Игла из вены не извлекается. На среднюю треть пред­плечья накладывается и затягивается второй жгут. Лишь пос­ле этого снимается жгут с плеча и из вены удаляется игла. Жгут с предплечья не снимается в течение 1 0—20 минут. Про­цедура проводится 2 раза в сутки в течение 6—8 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• малый объем растворителя. Высокие концентрации препарата вызывают явления флебита. Кроме того, высо­кая концентрациями малый объем препятствуют ретрог­радному распространению антибиотика по сосудистому руслу. Раздражение сосудистой стенки вызывает выра­женную болезненность с иррадиацией в проксимальном направлении, что сокращает длительность и снижает эф­фективность процедуры;

• использование одного жгута. Повышенное венозное давление приводит к формированию кровоподтеков, а в ряде случаев и гематом в жировой клетчатке локтевой ямки. В результате через 3-4 дня проведение венепункции ста­новится технически невозможным.

Лимфотропное введение антибиотиков. Разовая терапевтическая доза антибиотика разводится в 0,25% раст­воре новокаина (при непереносимости препарата можно использовать лидокаин или изотонический растворNaCI). Объем растворителя должен быть не менее 7,0 мл. Применяется игла для внутримышечных инъекций. Особое внимание следует уделять месту инъекции. Широко раз­водятсяIиIIпальцы. В середину кожной складки вводит­ся игла на глубину от 1 до 1,5 см. Направление хода иглы строго по середине. Не следует отклоняться в ладонном направлении, т.к. это вызывает длительно существующие болезненные инфильтраты. При отклонении хода иглы в тыльном направлении имеется вероятность попадания раствора в подкожную клетчатку с формированием «лимон­ной корочки». В подобных случаях возможно нарушение трофики кожи. Медленно вводится 0,5 мл раствора, после чего целесообразно прекращение введения на несколь­ко секунд. За этот период проявляются анестетические свойства новокаина, и процедура становится практически безболезненной. После инъекции конечность следует в течение 1 часа располагать горизонтально или в возвы­шенном положении. Кратность процедуры: 1 раз в сутки. Длительность курса:5—9 дней.

Типичные ошибки, допускаемые при выполнении дан­ной процедуры:

• введение препарата во IIиIIIмежпальцевые проме­жутки. Из-за малого объема клетчатки и слабого развития лимфатических капилляров возникают плотные инфильт­раты, в ряде случаев трофические нарушения;

• малые объемы растворителя. Развивается химиче­ский ожог клетчатки с явлениями воспаления, нередко ис­ходом является некроз клетчатки и кожи;

• использование высоких концентраций новокаина. Воз­никают плотные, длительно болезненные инфильтраты, значительно ухудшается всасывание препарата.

Для целенаправленного подведения антибиотиков к месту поражения и создания высоких концентраций при локализации очага воспаления на кисти и пальцах наибо­лее эффективно сочетание двух путей введения препара­тов: внутрисосудистого и лимфотропного.

Подобный подход открыл новую возможность комби­нации действия (синергизма) антибактериальных препа­ратов, введенных и депонированных через различные со­судистые системы — кровеносную и лимфатическую, — на микробную клетку. Как правило, синергизм проявляется следующими эффектами:

• расширение антимикробного действия;

• снижение токсичности препаратов в результате умень­шения их доз;

• уменьшение вероятности формирования резистентных штаммов патогенных микроорганизмов и преодоле­ние существующей резистентности;

• улучшение кинетических характеристик препаратов.

Наиболее полно перечисленным требованиям отвечает комбинация аминогликозидов и препаратов пенициллинового ряда. Данное сочетание препаратов эффективно: как при лечении аэробной кокковой, так и возрастающей по объему и значимости грамотрицательной и анаэроб­ной инфекции мягких тканей.