5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания

Согласно классическим положениям Н. Е. Введенско­го, местно-обезболивающие вещества воздействуют на функциональное состояние нерва, изменяя его возбуди­мость и проводимость. При этом в нерве развивается обратимый процесс парабиотического торможения, пре­пятствующий прохождению по нему импульсов. По дан­ным Б. И. Ходорова (1976), новокаин, как и другие местно-действующие анестетики, оказывает прямое, не опо­средованное через метаболизм, действие на возбудимую мембрану нервных клеток и волокон [14]. Проникая в мем­брану, новокаин стабилизирует ее молекулярную структу­ру в состоянии покоя, препятствуя тем самым развитию процессов возбуждения. В основе местной анестезии ле­жит блокада натриевых каналов, образованных макромо­лекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны. Блокада каналов является результатом взаимодействия местных анестетиков с рецептором, расположенным во внутреннем устье канала. Для того чтобы достичь рецеп­тора, местный анестетик должен прежде всего проник­нуть в липидную фазу мембраны. Поэтому местный ане­стетик при прочих равных условиях оказывается тем бо­лее эффективным, чем лучше он растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах ме­стные анестетики могут различаться по силе и продолжи­тельности действия. Причиной этих различий является нео­динаковое их сродство к нервным рецепторам.

Обезболивания можно достигнуть путем торможения периферических звеньев болевых анализаторов либо пе­рерывом, блокадой нервных путей между их перифери­ческими и центральными концами, что и осуществляется в различных видах местной анестезии — инфильтрационной, проводниковой, спинномозговой и перидуральной.

5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому

Принципы обезболивания по А. В. Вишневскому отра­жены в полном его названии: местная инфильтрационная послойная анестезия посредством тугого ползучего инфильтрата слабым раствором анестетика. Этот способ в условиях хирургических отделений поликлиник является безопасным методом выбора при большинстве амбула­торных операций [2, 4, 15].

В зависимости от операционного воздействия обезбо­ливанию могут подвергаться следующие слои тканей: кожа, подкожная клетчатка между кожей и поверхностной фас­цией, клетчатка между поверхностным и глубоким листка­ми фасции, фасциально-мышечные и межмышечные про­странства, сухожильные влагалища, сосудисто-нервные влагалища, слои между надкостницей и мышечно-апоневротическими пластами, глубокие клетчаточные простран­ства, брюшинные и плевральные листки, подкапсульные слои органов и опухолей.

Тугой ползучий инфильтрат между слоями обеспечи­вается интенсивным введением шприцем под давлением достаточного количества слабого раствора анестетика под неповрежденную фасцию, апоневроз или в мышечный слой (футляр). Тугая инфильтрация и «ползучесть» раствора анестетика с одновременной гидравлической препаровкой тканей и быстрым наступлением обезболивания воз­можны только в замкнутом пространстве.

В методе, созданном А. В. Вишневским, местная ин­фильтрационная анестезия приобрела новое качество, став «футлярно-ползучей» анестезией, обеспечивающей при продвижении обезболивающего раствора под давлением блокаду как чувствительных окончаний, так и нервных стволов, сочетая в себе положительные свойства инфильтрационной и проводниковой анестезии, освободившись от их недостатков.

Иногда из-за своеобразного анатомического строения некоторых областей (стопа, кисть, пальцы) невозможно создать ползучий инфильтрат, так как его продвижение ограничено анатомическими структурами. В этих случаях рекомендуется вводить анестетик в стороне от места будущего разреза с целью произвести «массовое» блокирование и дальше пропитать область операции — анестезия наступит благодаря диффузии раствора. В этих случаях необходимо выжидание.

При проведении местной анестезии необходимо со­блюдать следующие условия: больного укладывают на опе­рационном столе в наиболее удобном положении; готовят подогретый до 37°С 0,25% раствор новокаина по прописи А.В Вишневского (новокаин — 2,5 г, хлористый натрий — 6 г, хлористый калий — 0,075 г, хлористый кальций — 0,125 г, вода дистиллированная — до 1000 мл); по линии предстоящего разреза с помощью тонкой иглы и 2-мл шприца вводят внутрикожно новокаин, образуя кожный желвак по типу «лимонной корочки». Затем делают вкол по периферии желвака, образованного раствором ново­каина при предыдущем вколе. Далее, после анестезии кожи, сменив шприц на больший по объему и иглу на длин­ную и большего диаметра, выполняют тугую инфильтрацию подкожной клетчатки на глубину достаточную для операции на первом ее этапе. Кожный желвак, так же, как и обезболиваемая зона подкожной жировой клетчатки, дол­жен заходить за область намеченного разреза. При инъ­екциях вблизи кровеносных сосудов следует периодичес­ки слегка оттягивать поршень шприца для контроля, не попал ли конец иглы в сосуд. Если это произошло, то иглу извлекают из сосуда и вновь продвигают в ткани, несколько изменив направление. Перед нанесением раз­реза следует проконтролировать степень анестезии уко­лом иглы. Каждый последующий этап операции — разрез в более глубоких слоях тканей — упреждается их тугой инфильтрацией через неповрежденный фасциально-апоневротический или мышечный слои, ограничивающие глубжележащий слой (рис. 5.1 а).

Рис. 5.1. Местная и региональная анестезия

а — местная анестезия по А. В. Вишневскому, введение обезболивающего раствора под апоневроз для блокирования центральных участков перфорирующих нервов; б — схема введения раствора при региональной анестезии по Брауну (Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание. 1993).

Учитывая поверхностное расположение большинства доброкачественных опухолей и абсцессов, оперируемых в поликлинике, расход анестетика обычно не превышает 100 мл. При небольших вмешательствах удобно пользо­ваться ампулированным раствором новокаина, так как он может длительно храниться, стерилен и всегда готов к применению.

Для обеспечения безопасности местная анестезия, как указывают М. И. Кузин и С. Ш. Харнас (1993), требует выполнения шести положений: 1) знание анатомии; 2) знание свойств анестезирующих веществ; 3) использо­вание правильных концентраций; 4) применение доста­точных количеств растворов; 5) выяснение противопока­заний, 6) учет возможных осложнений [4]. Осложнением местной анестезии следует считать и недостаточное обез­боливание.