- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
Часть 1 острые гнойные заболевания введение
На сегодняшний день заболеваемость гнойно- воспалительными заболеваниями пальцев и кисти среди взрослого населения России составляет 7—12 % и имеет устойчивую тенденцию к росту. Предупредить длительную нетрудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравмы.
В последние десятилетия происходит значительное расширение оказания внестационарной хирургической помощи. Одним из ведущих аргументов является экономическая целесообразность, в соответствии с которой при сохранении качества хирургической помощи достигается сокращение значительной части материальных затрат, связанных с круглосуточной эксплуатацией помещений, оборудования и оплатой суточной работы медицинского персонала. Среди пациентов хирургических стационаров всегда имеется часть больных, адекватная помощь которым может быть оказана амбулаторно или в дневном стационаре, подтверждением этому являются короткие сроки их пребывания в госпитальных условиях, а также нуждаемость в оперативном вмешательстве «малого» объема. Одной из важных причин, заставляющих пересмотреть отношение к объему амбулаторной помощи, является широко распространенный набор такой лечебной тактики, когда уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства пациент не нуждается в круглосуточном врачебном наблюдении и постоянном уходе. В амбулаторных условиях значительно снижается риск возникновения внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Известно, что нахождение больного в период восстановительного лечения в привычных домашних условиях, активная деятельность, отсутствие контакта с госпитальной инфекцией улучшают результаты хирургического лечения.
Главной причиной развития амбулаторной медицины во всем цивилизованном мире является ее значительный экономический эффект по сравнению со стационарным лечением. Обязательным условием лечения в центрах амбулаторной хирургии (ЦАХ) является проживание больных в черте города, наличие у них хороших жилищно-бытовых условий, телефонной связи. Однако в данной системе имеются и явные неудобства, связанные с недостаточностью дооперационной подготовки пациентов, трудностью транспортировки домой, организацией домашнего ухода, отсутствием немедленной помощи при развитии осложнений.
Обязательным условием при разработке и открытии ЦАХов предполагается наличие в штате высококвалифицированных хирургов, способных выполнять разнообразные оперативные вмешательства средней степени сложности. К сожалению, на протяжении ряда лет главные специалисты города отмечают очень низкую квалификацию хирургов как поликлиник, так и ЦАХов. Кроме того, материально-техническая база ЦАХов находится на низком уровне, отсутствует современная диагностическая аппаратура. В штатах большинства центров отсутствует анестезиолог-реаниматолог, оснащенность наркозной аппаратурой недостаточна. Ввиду этого большинство операций выполняется под местной инфильтрационной анестезией, что недопустимо в гнойной хирургии.
Следует четко выделять показания для проведения хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний верхней конечности на догоспитальном этапе. Так, в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно выполнять оперативные вмешательства при локальных поверхностных формах гнойно-воспалительных заболеваниях. Их перечень включает в себя операции при нагноившейся атероме, нагноившейся подкожной гематоме, фурункулах (кроме локализации на лице, шее и в области крупных суставов), кожном панариции и паронихии, инфицированном вросшем ногте, ограниченных гнойных ранах мягких тканей (площадью менее 50 см2).
Важным моментом является определение противопоказанийдля проведения оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях. Во-первых, следует учитывать особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний. К ним относятся:
гнойно-деструктивные процессы, склонные к распространению;
• наличие выраженной интоксикации инфекционного происхождения;
• частые рецидивы гнойного заболевания на фоне ослабленной иммунорезистентности (пациенты с пониженным питанием, а также страдающие алкоголизмом и наркоманией);
• упорное течение гнойно-воспалительной патологии, резистентное к проводимому лечению;
• течение гнойного заболевания на фоне эндокринной патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы).
Противопоказанием для проведения оперативных вмешательств являются состояния, требующие постоянного контроля со стороны медицинского персонала, а также препятствующие проведению сложных вариантов анестезии в амбулаторных условиях:
— наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
— воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;
— острые заболевания печени и почек;
— поливалентная аллергия;
— планируемая трудная интубация и ряд других.
Кроме того, в современных условиях обязательным является оценка социально-бытовых условий проживания больного [7]. Для этого следует учитывать следующие факторы:
• социальный статус больного, так как пациенты социально незащищенных групп, наркоманы, алкоголики и пр. не подлежат лечению в условиях поликлиники или дневного стационара;
• территориальное местожительства, т.к. больной, проживающий в другой части города или в пригородах, затрачивает порой по нескольку часов на дорогу, что отрицательно сказывается на результатах лечения;
• отсутствие у пациента хороших жилищно-бытовых и семейных условий.