- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
1.3.1. Флегмона тыла кисти
Флегмоны тыла кисти делятся по механизму возникновения на первичные ивторичные, по глубине расположения на подкожные (phlegmonadorsummanisubcutanea) и подапоневротические (phlegmonadorsummanisubaponeurotica) [5, 7, 12]. Первичные флегмоны развиваются в результате непосредственного повреждения кожи тыла кисти: травмы и раны тыльной поверхности кисти, удары по зубам, укусы и расчёсы, фурункулы, неудачные инъекции в вены тыла кисти и пр. Вторичные флегмоны возникают при переходе гнойного процесса с ладонной поверхности по ходу межкостных или червеобразных мышц (рис. 1.1).
7-
Рис. 1.1. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.
1 — подкожная ладонная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 — подфасциальная флегмона тыла кисти.
Подкожная флегмона тыла кисти. Рыхлаяподкожная клетчатка тыла кисти и обилие в ней лимфатических сосудов способствуют образованию реактивного(коллатерального) отека при воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваниях ладонной поверхности кисти. При этом кожа над областью отека становится умеренно гиперемированной. Подкожная клетчатка пастозная, умеренно напряженная при пальпации. Симптом флюктуации во всех случаях отсутствует. Исследование пуговчатым зондом выявляет практически полную безболезненность зоны отека.
При первичном инфицировании наступает быстрое гнойное расплавление подкожной клетчатки тыла кисти. Происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости. В ряде случаев флегмонозный процесс может распространяться на всю поверхность тыла кисти. Питание приподнятой кожи нарушается, что проявляется появлением субэпидермальных пузырей, заполненных мутной серозной жидкостью или гноем. В дальнейшем на этом месте возможно образование участков некрозов кожи со значительными дефектами вплоть до обнажения сухожилий разгибателей. Покраснение кожи тыла кисти становится ярким и распространяется на тыльные поверхности основных фаланг и лучезапястного сустава. Пальпаторно определяется выраженная болезненность над зоной воспаления. В далеко зашедших случаях определяется флюктуация. Характерным признаком подкожной флегмоны тыла кисти является интактность ладонной поверхности кисти.
Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Наиболее частой причиной является непосредственное инфицирование подапоневротического пространства при колотых, резаных и ушибленных ранах тыла кисти и области пястно-фаланговых суставов. Узкий раневой канал склеивается или его слои смещаются по типу диафрагмы и создаются благоприятные условия для развития гнойно-воспалительного процесса. Возможен переход гнойного процесса из подкожной клетчатки при расплавлении поверхностной Фасции.
Клиническая картина. Гиперемия кожи может полностью отсутствовать или при длительном течении заболевания приобретает синюшный оттенок. Отек мягких тканей тугой, плотный, с тенденцией к распространению на предплечье. В подавляющем большинстве случаев (до 94 %) имеется регионарный лимфаденит без признаков лимфангита. ДвиженияII—Vпальцев резко ограниченны и болезненны. Усиление болезненности наблюдается при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий разгибателей.
«Подрытая»форма флегмоны кисти имеет подострое течение и развивается в течение нескольких недель или месяцев. На тыле кисти после перенесенной флегмоны или рожи формируется длительно не заживающая гранулирующая рана. Под ее краями происходит отслойка кожи от подкожной клетчатки, а, в свою очередь, подкожной клетчатки — от подлежащих тканей. Происходит обширное склерозирование подкожной клетчатки и фасций с образованием среди фиброзной ткани многоходовых свищей по типу«кротовых нор». Сами свищи заполнены дряблыми ослизненными грануляциями. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти имеет склонность к медленному распространению по периферии.
Радикальное удаление грануляций и фиброзной ткани, как правило, приводит к быстрому выздоровлению. Операционной находкой могут быть осумкованные абсцессы различной величины.
В типичных случаях диагнозфлегмоны тыла кисти не труден: выявляются все признаки гнойного воспаления, и, в отличие от других локализаций флегмон кисти, часто определяется флюктуация над очагом. Сложности возникают при стрептококковой и коллибациллярной природе флегмонозного процесса с поражением кожи. В подобных случаях гнойно-воспалительный процесс следует дифференцировать с геморрагической формой рожи.
Лечение флегмон тыла кисти во всех фазах процесса только оперативное. Над центром флюктуации или максимального размягчения производится один или более продольных разрезов, обычно по радиальному краюIIиVпястной кости. В зависимости от локализации и распространенности процесса дренирование гнойной полости осуществляется одной или двумя дренажными трубками. Из-за большой степени подвижности и натяжения кожи тыла кисти самостоятельное формирование послеоперационного рубца значительно удлиняется. Нередки случаи несостоятельности молодого нежного рубца при активных движениях в кисти. Поэтому при полном очищении раны от некротических тканей и появлении грануляций целесообразно наложить вторичные швы или свести края раны полосками лейкопластыря (лейкопластырные швы).