- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
2.3. Заболевания стопы
2.3.1. Вросший ноготь
Вросший ноготь — одна из часто встречающихся в амбулаторной практике патологий, требующая хирургической помощи [3, 16, 26, 31]. Причиной врастания ногтевой пластины в край ногтевого валика, как правило, является ношение тесной обуви (Iпалец стопы) или непосредственная травма. После удаления ногтевой пластинки при росте нового ногтя также может произойти его врастание.
Внедрение края ногтевой пластинки во внутренний боковой ногтевой валик приводит к воспалению, появляются боль, гнойные выделения, разрастание избыточных грануляций. Консервативное лечение заключается в ношении свободной обуви, содержании стоп в чистоте, ежедневном мытье их теплой водой. Допустимо прижигание грануляций ляписом, обрезание свободного края ногтя «по линейке». Однако если врастание ногтя продолжается, следует прибегнуть к оперативному лечению.
Подготовка к операции заключается в гигиенической очистке кожи стопы, и особенно больного пальца. Несколько раз производят в домашних условиях теплые ванны для стопы с добавлением в воду перманганата калия. Кожу просушивают, протирают спиртом и накладывают на палец асептическую повязку. Операцию производят под проводниковой анестезией по Лукашевичу. Если врастает относительно небольшой участок ногтя в дистальном отделе, то выполняют продольную резекцию ногтевой пластинки.
Задний ногтевой валик рассекают по линии будущей резекции ногтя. Латеральную часть валика отслаивают, обнажая корень ногтя. Остроконечными ножницами продольно разрезают ноготь, отделяя врастающую часть. Удаляемую часть пластинки захватывают зажимом и вывихивают. Иссекают пораженный ногтевой валик с грануляциями. Обычно резецируют 1/3 ногтевой пластинки. На рану заднего ногтевого валика и у дистального конца ногтя накладывают два-три шва. Повязка с синтомициновой эмульсией.
При глубоком врастании ногтя производят более широкую операцию. Задний ногтевой валик рассекают двумя разрезами длиной 1 см по продолжению линии боковых краев ногтевой пластинки. Отделяют, отворачивают кожный лоскут с задним валиком. Зажимом вывихивают и удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный боковой валик с частью прилегающего матрикса (до надкостницы) и соответствующую часть ростковой зоны ногтя. Оставшиеся обрывки матрикса выскабливают острой ложкой. Край кожной раны после иссечения бокового околоногтевого валика мобилизуют и прикрывают участок удаленного матрикса. Накладывают несколько кожных швов (рис. 2.10), затем повязку с синтомициновой эмульсией. Швы снимают через 8-9 дней.
Рис. 2.10. Радикальная операция при вросшем ногте (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — направление разрезов заднего ногтевого валика; б — удаление ногтевой пластинки; в — вид пальца после иссечения патологических грануляций и пораженной части матрикса; г — направление клиновидного иссечения матрикса; д — законченный вид операции, наложение отдельных швов.
2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
Этиология. Эту деформацию стопы обычно связывают с уплощением поперечного свода стопы при ослаблении связочного аппарата [3, 16, 31]. Причины ослабления — возрастная инволюция, плоскостопие или ношение обуви на высоком каблуке.
Патогенез. При этом заболевании головкаIплюсневой кости отклоняется кнутри, аIпалец кнаружи. Головка Г плюсневой кости выпячивается над внутренним контуром стопы в виде округлого бугра, мешающего в ношении обуви и причиняющего неудобства при ходьбе. Слизистая сумка над головкой плюсневой кости постоянно травмируется, воспаляется и причиняет боли, усиливающиеся при каждом шаге. В последующем на этом месте образуется экзостоз.
Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует. Первый палец отклонен кнаружи, может находиться под или над вторым пальцем. В области головкиIплюсневой кости болезненная припухлость или экзостоз. При рентгенологическом исследовании определяется веерообразное расхождение плюсневых костей, отклонениеIпальца кнаружи. Вследствие внутренней ротацииIплюсневой кости сесамовидные кости могут обнаруживаться в межпальцевом промежутке.
Стадию заболевания можно оценить по углу отклонения большого пальца. Iстепень — угол отклонения 10°, характерна повышенная утомляемость стоп и поперечное плоскостопие;IIстепень —угол 15°, бурсит над головкойIплюсневой кости, формируется молоткообразная деформация 2-го пальца.IIIстепень — большой палец отклонен на 30° градусов и больше, ротирован внутрь и располагается над или под 2-м пальцем, характерен бурсит над головкойIплюсневой кости, поперечное плоскостопие и молоткообразные пальцы [31].
В начальной стадии заболевания проводят консервативное лечение: ношение обуви с широким носком и низким каблуком, пользование ортопедическими стельками, восстанавливающими поперечный свод стопы.
Во IIстадии у больных в возрасте 20—40 лет показана резекция лишь выступающей части головкиIплюсневой кости — удаление экзостоза по Шеде. В порядке подготовки к операции на протяжении недели делают гигиенические ванны для стопы, накануне операции после такой ванны смазывают кожу пальцев и дистальной части стопы раствором йода и накладывают асептическую повязку. Для хирургического лечения больных госпитализируют; при соответствующих условиях операцию можно выполнить и амбулаторно. Обезболивание — внутривенный наркоз или местная анестезия.
Проводят овальный разрез длиной 5 см, окаймляющий головку Iплюсневой кости на тыле стопы. Мобилизуют книзу кожный лоскут и иссекают слизистую сумку. Из капсулы плюснефалангового сустава выкраивают лоскут с основанием у проксимальной фаланги пальца и отворачивают его в дистальном направлении. Выступающую наружу часть головкиIплюсневой кости продольно сбивают плоским долотом, острые костные края закругляют долотом или щипцами Люэра. Лоскут суставной капсулы укладывают на место и подшивают шелковыми швами к окружающим тканям с некоторым натяжением в ровном положении 1 пальца. Этот лоскут капсулы должен выполнять функцию боковой связки сустава, препятствуя рецидиву искривления пальца. В межпальцевой промежуток помещают иприклеивают клеолом плотныйватный валик для гиперкоррекции 1 пальца. Накладывают швы на кожную рану (рис. 2.11). Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой по подошвенному краю стопы и пальца, фиксированной бинтами [16].
Рис. 2.11. Удаление экзостоза головки I плюсневой кости по Шеде (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу, валик в межпальцевой промежуток.
Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрессирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста, не приводит к излечению. Более эффективна корригирующая остеотомия Iплюсневой кости по Хохману. Проводят продольный разрез по внутреннему краю стопы на уровне проксимальной фалангиIпальца иIплюсневой кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, сухожилие отводящей мышцыIпальца отделяют от места ее прикрепления к проксимальной фаланге. У основания обходят распаторомIплюсневую кость и высекают в ней долотом клиновидный участок, открытый в наружноподошвенную сторону. Удаление поперечного клина позволяет выровнять осьIплюсневой кости. Оба фрагмента этой кости фиксируют между собой проволокой или пластинкой для предотвращения вторичного смещения.
Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы Iпальца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гипсовую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фиксации фрагментов плюсневой кости проволокой или пластинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. Затем приступают к физиотерапевтическим процедурам, лечебной гимнастике. Исходы операции более благоприятные, чем после операции Шеде [16].
Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а —поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, вдалбливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение костей стопы после выполненной операции.
Если еще нет артроза и подвижность в суставе сохранена, у молодых пациентов может быть достаточно эффективной операция отсечения приводящей мышцы от проксимальной фаланги Iпальца стопы по Мак-Брайду. Проводят продольный разрез на уровне проксимальной фалангиIпальца с подошвенной стороны. Проходят инструментом между головкамиIиIIплюсневых костей и отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к проксимальной фалангеIпальца. Эту мышцу укорачивают и фиксируют к головкеIплюсневой кости с подошвенной стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место отводящую мышцуIпальца (рис. 2.13). Накладывают гипсовую повязку на 3 нед.
Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводящей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального положения пальца после перемещения и подшивания укороченных мышц.
У больных пожилого возраста при резко выраженном артрозе производят резекцию суставного конца проксимальной фаланги или головки Iплюсневой кости. К таким вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — резекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают продольно дугообразным разрезом над выпячивающейся головкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в обе стороны. Иссекают слизистую сумку, выкраивают лоскут из суставной капсулы и отворачивают его в дистальном направлении. Рассекают фиброзную перемычку между суставной капсулой и головкой плюсневой кости. С силой оттягиваютIпалец, увеличивая суставную щель, в которую вводят большую костную ложку Фолькмана, и с ее помощью вывихивают головкуIплюсневой кости в рану. Пинцетом под кость подводят пилу Джигли и в поперечном направлении отпиливают всю головку плюсневой кости. Острые края опила закругляют щипцами Люэра. Образовавшийся после резекции головки избыток проксимального отдела суставной капсулы заворачивают на опил, и фиксируют одним-двумя кетгутовыми швами к надкостницеIплюсневой кости для интерпозиции во вновь формируемом суставе. Ранее выкроенным лоскутом суставной капсулы закрывают сустав, накладывают швы с некоторым натяжением. Производят ушивание кожной раны.
В межпальцевой промежуток помещают плотный ватный валик и подклеивают его клеолом для создания гиперкоррекции Iпальца. Металлическую пластинку (шпатель) или деревянную (фанерную) шину соответствующих размеров обкладывают ватой и помещают на внутреннюю боковую поверхность стопы иIпальца, не доходя до конца его на 1 см. Шину фиксируют на стопе циркулярным гипсовым бинтом, а к пальцу — узким гипсовым бинтом (рис. 2.14). Такая иммобилизация позволяет больному самостоятельно передвигаться в домашних условиях. Шину и швы снимают через 3 нед. На протяжении месяца после этого на ночь рекомендуется прибинтовывать мягким бинтомIпалец к шине для удержания его в положении гиперкоррекции.
Рис. 2.14. Операция по Вредену-Мейо при выраженном вальгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).
а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из суставной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д— головка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости щипцами Люэра; ж — подшивание с натяжением дистального лоскута суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсовыми бинтами в состоянии гиперкоррекции.