Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
ambulatornaja_hirurgija_2002.doc
Скачиваний:
1465
Добавлен:
09.03.2016
Размер:
5.99 Mб
Скачать

2.3. Заболевания стопы

2.3.1. Вросший ноготь

Вросший ноготь — одна из часто встречающихся в ам­булаторной практике патологий, требующая хирургической помощи [3, 16, 26, 31]. Причиной врастания ногтевой пла­стины в край ногтевого валика, как правило, является но­шение тесной обуви (Iпалец стопы) или непосредствен­ная травма. После удаления ногтевой пластинки при рос­те нового ногтя также может произойти его врастание.

Внедрение края ногтевой пластинки во внутренний боковой ногтевой валик приводит к воспалению, появляются боль, гнойные выделения, разрастание избыточных гра­нуляций. Консервативное лечение заключается в ношении свободной обуви, содержании стоп в чистоте, ежеднев­ном мытье их теплой водой. Допустимо прижигание грануляций ляписом, обрезание свободного края ногтя «по линейке». Однако если врастание ногтя продолжается, следует прибегнуть к оперативному лечению.

Подготовка к операции заключается в гигиенической очи­стке кожи стопы, и особенно больного пальца. Несколько раз производят в домашних условиях теплые ванны для стопы с добавлением в воду перманганата калия. Кожу просушивают, протирают спиртом и накладывают на палец асептическую повязку. Операцию производят под проводниковой анестезией по Лукашевичу. Если врастает относи­тельно небольшой участок ногтя в дистальном отделе, то выполняют продольную резекцию ногтевой пластинки.

Задний ногтевой валик рассекают по линии будущей ре­зекции ногтя. Латеральную часть валика отслаивают, обна­жая корень ногтя. Остроконечными ножницами продольно разрезают ноготь, отделяя врастающую часть. Удаляемую часть пластинки захватывают зажимом и вывихивают. Ис­секают пораженный ногтевой валик с грануляциями. Обыч­но резецируют 1/3 ногтевой пластинки. На рану заднего ногтевого валика и у дистального конца ногтя накладыва­ют два-три шва. Повязка с синтомициновой эмульсией.

При глубоком врастании ногтя производят более широкую операцию. Задний ногтевой валик рассекают дву­мя разрезами длиной 1 см по продолжению линии боко­вых краев ногтевой пластинки. Отделяют, отворачивают кожный лоскут с задним валиком. Зажимом вывихивают и удаляют пластинку. Продольно иссекают пораженный бо­ковой валик с частью прилегающего матрикса (до надкос­тницы) и соответствующую часть ростковой зоны ногтя. Оставшиеся обрывки матрикса выскабливают острой лож­кой. Край кожной раны после иссечения бокового около­ногтевого валика мобилизуют и прикрывают участок уда­ленного матрикса. Накладывают несколько кожных швов (рис. 2.10), затем повязку с синтомициновой эмульсией. Швы снимают через 8-9 дней.

Рис. 2.10. Радикальная операция при вросшем ногте (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — направление разрезов заднего ногтевого валика; б — удале­ние ногтевой пластинки; в — вид пальца после иссечения патологи­ческих грануляций и пораженной части матрикса; г — направление клиновидного иссечения матрикса; д — законченный вид операции, наложение отдельных швов.

2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)

Этиология. Эту деформацию стопы обычно связыва­ют с уплощением поперечного свода стопы при ослабле­нии связочного аппарата [3, 16, 31]. Причины ослабле­ния — возрастная инволюция, плоскостопие или ношение обуви на высоком каблуке.

Патогенез. При этом заболевании головкаIплюсне­вой кости отклоняется кнутри, аIпалец кнаружи. Головка Г плюсневой кости выпячивается над внутренним конту­ром стопы в виде округлого бугра, мешающего в ношении обуви и причиняющего неудобства при ходьбе. Слизистая сумка над головкой плюсневой кости постоянно травми­руется, воспаляется и причиняет боли, усиливающиеся при каждом шаге. В последующем на этом месте образуется экзостоз.

Клиническая картина. Стопа расширена, поперечный свод отсутствует. Первый палец отклонен кнаружи, может находиться под или над вторым пальцем. В области го­ловкиIплюсневой кости болезненная припухлость или экзостоз. При рентгенологическом исследовании опреде­ляется веерообразное расхождение плюсневых костей, отклонениеIпальца кнаружи. Вследствие внутренней ро­тацииIплюсневой кости сесамовидные кости могут обна­руживаться в межпальцевом промежутке.

Стадию заболевания можно оценить по углу отклоне­ния большого пальца. Iстепень — угол отклонения 10°, характерна повышенная утомляемость стоп и поперечное плоскостопие;IIстепень —угол 15°, бурсит над головкойIплюсневой кости, формируется молоткообразная дефор­мация 2-го пальца.IIIстепень — большой палец отклонен на 30° градусов и больше, ротирован внутрь и располага­ется над или под 2-м пальцем, характерен бурсит над го­ловкойIплюсневой кости, поперечное плоскостопие и молоткообразные пальцы [31].

В начальной стадии заболевания проводят консерва­тивное лечение: ношение обуви с широким носком и низ­ким каблуком, пользование ортопедическими стельками, восстанавливающими поперечный свод стопы.

Во IIстадии у больных в возрасте 20—40 лет показана резекция лишь выступающей части головкиIплюсневой кости — удаление экзостоза по Шеде. В порядке подго­товки к операции на протяжении недели делают гигиени­ческие ванны для стопы, накануне операции после такой ванны смазывают кожу пальцев и дистальной части стопы раствором йода и накладывают асептическую повязку. Для хирургического лечения больных госпитализируют; при соответствующих условиях операцию можно выполнить и амбулаторно. Обезболивание — внутривенный наркоз или местная анестезия.

Проводят овальный разрез длиной 5 см, окаймляющий головку Iплюсневой кости на тыле стопы. Мобилизуют книзу кожный лоскут и иссекают слизистую сумку. Из кап­сулы плюснефалангового сустава выкраивают лоскут с основанием у проксимальной фаланги пальца и отворачи­вают его в дистальном направлении. Выступающую нару­жу часть головкиIплюсневой кости продольно сбивают плоским долотом, острые костные края закругляют доло­том или щипцами Люэра. Лоскут суставной капсулы укла­дывают на место и подшивают шелковыми швами к окру­жающим тканям с некоторым натяжением в ровном поло­жении 1 пальца. Этот лоскут капсулы должен выполнять функцию боковой связки сустава, препятствуя рецидиву искривления пальца. В межпальцевой промежуток поме­щают иприклеивают клеолом плотныйватный валик для гиперкоррекции 1 пальца. Накладывают швы на кожную рану (рис. 2.11). Иммобилизацию производят гипсовой лонгетой по подошвенному краю стопы и пальца, фикси­рованной бинтами [16].

Рис. 2.11. Удаление экзостоза головки I плюсневой ко­сти по Шеде (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из сус­тавной сумки; в — удаление экзостоза долотом; г — подшивание с натяжением лоскута суставной сумки; д — швы на кожу, валик в меж­пальцевой промежуток.

Следует подчеркнуть, что операция Шеде при прогрес­сирующем артрозе, особенно у лиц пожилого возраста, не приводит к излечению. Более эффективна корригиру­ющая остеотомия Iплюсневой кости по Хохману. Прово­дят продольный разрез по внутреннему краю стопы на уровне проксимальной фалангиIпальца иIплюсневой кости. Удаляют слизистую сумку на уровне экзостоза, су­хожилие отводящей мышцыIпальца отделяют от места ее прикрепления к проксимальной фаланге. У основания обходят распаторомIплюсневую кость и высекают в ней долотом клиновидный участок, открытый в наружноподошвенную сторону. Удаление поперечного клина позволяет выровнять осьIплюсневой кости. Оба фрагмента этой кости фиксируют между собой проволокой или пластин­кой для предотвращения вторичного смещения.

Если экзостоз на плюсневой кости очень большой, то его сбивают долотом. Сухожилие отводящей мышцы Iпаль­ца укорачивают и с натяжением подшивают на прежнее место к основанию фаланги (рис. 2.12). Накладывают гип­совую повязку на стопу на 5-6 нед. При хорошей фикса­ции фрагментов плюсневой кости проволокой или плас­тинкой гипсовую повязку можно снять через 3 нед. Затем приступают к физиотерапевтическим процедурам, лечеб­ной гимнастике. Исходы операции более благоприятные, чем после операции Шеде [16].

Рис. 2.12. Операция Хохмана при искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а —поперечная клиновидная остеотомия 1 плюсневой кости, вдал­бливание экзостоза и укорочение отводящей мышцы; б — положение костей стопы после выполненной операции.

Если еще нет артроза и подвижность в суставе сохра­нена, у молодых пациентов может быть достаточно эф­фективной операция отсечения приводящей мышцы от проксимальной фаланги Iпальца стопы по Мак-Брайду. Проводят продольный разрез на уровне проксимальной фалангиIпальца с подошвенной стороны. Проходят ин­струментом между головкамиIиIIплюсневых костей и отделяют приводящую мышцу у места ее прикрепления к проксимальной фалангеIпальца. Эту мышцу укорачивают и фиксируют к головкеIплюсневой кости с подошвенной стороны. Укорачивают и вновь подшивают на свое место отводящую мышцуIпальца (рис. 2.13). Накладывают гип­совую повязку на 3 нед.

Рис. 2.13. Коррекция искривления I пальца стопы по Мак-Брайду (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

слева — положение пальца перед отделением сухожилий отводя­щей и приводящей мышц; справа — восстановление нормального положения пальца после перемещения и подшивания укороченных мышц.

У больных пожилого возраста при резко выраженном артрозе производят резекцию суставного конца прокси­мальной фаланги или головки Iплюсневой кости. К таким вмешательствам относят операцию Вредена-Мейо — ре­зекцию плюсневой кости. Капсулу сустава обнажают про­дольно дугообразным разрезом над выпячивающейся го­ловкой плюсневой кости. Края кожной раны мобилизуют в обе стороны. Иссекают слизистую сумку, выкраивают лос­кут из суставной капсулы и отворачивают его в дистальном направлении. Рассекают фиброзную перемычку меж­ду суставной капсулой и головкой плюсневой кости. С си­лой оттягиваютIпалец, увеличивая суставную щель, в которую вводят большую костную ложку Фолькмана, и с ее помощью вывихивают головкуIплюсневой кости в рану. Пинцетом под кость подводят пилу Джигли и в попереч­ном направлении отпиливают всю головку плюсневой ко­сти. Острые края опила закругляют щипцами Люэра. Об­разовавшийся после резекции головки избыток прокси­мального отдела суставной капсулы заворачивают на опил, и фиксируют одним-двумя кетгутовыми швами к надкост­ницеIплюсневой кости для интерпозиции во вновь фор­мируемом суставе. Ранее выкроенным лоскутом сустав­ной капсулы закрывают сустав, накладывают швы с неко­торым натяжением. Производят ушивание кожной раны.

В межпальцевой промежуток помещают плотный ватный валик и подклеивают его клеолом для создания гиперкор­рекции Iпальца. Металлическую пластинку (шпатель) или деревянную (фанерную) шину соответствующих размеров об­кладывают ватой и помещают на внутреннюю боковую по­верхность стопы иIпальца, не доходя до конца его на 1 см. Шину фиксируют на стопе циркулярным гипсовым бинтом, а к пальцу — узким гипсовым бинтом (рис. 2.14). Такая иммо­билизация позволяет больному самостоятельно передвигать­ся в домашних условиях. Шину и швы снимают через 3 нед. На протяжении месяца после этого на ночь рекомендуется прибинтовывать мягким бинтомIпалец к шине для удержа­ния его в положении гиперкоррекции.

Рис. 2.14. Операция по Вредену-Мейо при выраженном вальгусном искривлении I пальца стопы (из книги В. И. Маслова, 1988 г.).

а — разрез кожи; б — выкраивание дистального лоскута из сустав­ной сумки; в — обнажение головки плюсневой кости; г — подведение костной ложки и пилы Джигли под головку плюсневой кости; д— головка I плюсневой кости спилена; е — обработка острых краев опила кости щипцами Люэра; ж — подшивание с натяжением дистального лоскута суставной сумки; з — иммобилизация I пальца шиной и узкими гипсо­выми бинтами в состоянии гиперкоррекции.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]