- •Амбулаторная
- •Хирургия
- •Справочник
- •Практического врача
- •Содержание
- •Часть 1. Острые гнойные заболевания
- •Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей
- •Часть 3. Поверхностные новообразования (м. М. Бурмистрова, д. Н. Дойников)
- •Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (п.И. Орловский, и. А. Корешкин)
- •Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . Хирургии
- •Предисловие
- •Часть 1 острые гнойные заболевания введение
- •1.1. Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки
- •1.1.1. Фурункул
- •1.1.2. Карбункул
- •1.1.3. Гидраденит
- •1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
- •1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
- •1.1.6. Эризипелоид
- •1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
- •1.2. Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок
- •1.2.1. Остеомиелит
- •1.2.2. Острый гнойный артрит
- •1.2.3. Острый бурсит
- •1.3. Гнойно-воспалительные заболевания кисти
- •1.3.1. Флегмона тыла кисти
- •1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
- •1.3.3. Флегмона области thenar
- •1.3.4. Флегмона области hypothenar
- •1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
- •1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.
- •1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона
- •1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти
- •1.4.1. Кожные формы панариция
- •1.4.2. Осложненные формы панариция
- •1.4.3. Хирургическое лечение различных форм панариция
- •1.4.4. Антибактериальная терапия различных форм панариция
- •Список литературы
- •Часть 2
- •2.1.2. Эпикондилиты плеча
- •2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья
- •2.1.4. Болезнь де Кервена
- •2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти
- •2.1.6. Контрактура Дюпюитрена
- •2.1.7. Ганглий
- •2.1.8. Гигрома
- •2.2. Заболевания суставов (остеоартрозы)
- •2.3. Заболевания стопы
- •2.3.1. Вросший ноготь
- •2.3.2. Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)
- •2.3.3. Молоткообразный палец
- •2.3.4. Пяточная шпора
- •2.3.5. Мозоли
- •Список литературы
- •Часть 3 поверхностные новообразования
- •3.1. Доброкачественные поверхностные новообразования
- •3.1.1. Классификация поверхностных доброкачественных опухолей
- •1. Эпителиальные опухоли, происходящие из многослойного (кожа, слизистые оболочки) и железистого эпителия:
- •2. Соединительнотканные опухоли:
- •3. Опухоли из нервной ткани:
- •4. Опухоли из эндотелия и мезотелия (кровеносные и лимфатические сосуды, синовиальные оболочки):
- •3.1.2. Эпителиальные опухоли
- •3.1.3. Соединительнотканные опухоли
- •3.1.4. Опухоли из нервной ткани
- •3.1.5. Опухоли из эндотелия и мезотелия
- •3.2. Злокачественные поверхностные новообразования
- •3.2.1. Злокачественные опухоли кожи
- •3.2.2. Злокачественные опухоли мягких тканей
- •Список литературы
- •Часть 4 заболевания сосудов нижних конечностей
- •4.1. Варикозная болезнь нижних конечностей
- •4.1.1. Общие сведения
- •4.1.2. Функциональные пробы
- •4.1.3. Компрессионное лечение
- •4.1.4. Лекарственное лечение
- •1. Мази и гели на основе гепарина.
- •2. Мази и гели на основе веноактивных препаратов.
- •3. Мази и гели на основе нестероидных противовоспалительных средств (нпвс).
- •4. Местные глюкортикоиды (кортикостероиды)
- •4.1.5. Флебосклерозирующее лечение
- •4.1.6. Хирургическое лечение
- •4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •4.2.1. Общие сведения
- •4.2.2. Дифференциальный диагноз
- •4.2.3. Лечение
- •4.3. Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)
- •4.3.1. Общие сведения
- •4.3.2. Топическая диагностика
- •4.3.3. Дифференциальный диагноз
- •4.3.4. Лечение
- •4.3.5. Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз
- •4.4. Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей
- •4.4.1. Общие сведения
- •4.4.2. Клиническая симптоматика
- •4.4.3. Консервативные методы лечения
- •4.4.4. Хирургическое лечение
- •4.5. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей
- •4.5.1. Общие сведения
- •4.5.2. Амбулаторная диагностика
- •4.5.3. Дифференциальный диагноз
- •4.5.4. Амбулаторное лечение
- •4.6. Трофические язвы
- •4.6.1. Общие сведения
- •4.6.2. Классификация трофических язв
- •4.6.3. Клиническая симптоматика
- •4.6.4. Дифференциальный диагноз
- •4.6.5. Лечение
- •4.6.6. Профилактика
- •Список литературы
- •Часть 5 частные вопросы амбулаторной хирургии
- •5.1. Амбулаторная проктология
- •5.1.1. Геморрой
- •5.1.2. Анальный зуд
- •5.1.3. Анальная трещина
- •Список литературы
- •5.2. Местная анестезия в амбулаторной практике
- •5.2.1. Фармакологические препараты для местного обезболивания
- •5.2.2. Механизм действия препаратов для местного обезболивания
- •5.2.3. Местная анестезия по а. В. Вишневскому
- •5.2.4. Регионарная анестезия
- •5.2.5. Новокаиновые блокады
- •Список литературы
- •5.3. Диагностические манипуляции
- •5.3.1. Биопсия
- •5.3.2. Зондирование
- •5.3.3. Фистулография
- •5.3.4. Пункция
- •5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки
- •5.3.6. Аноскопия
- •5.3.7. Ректороманоскопия
- •5.3.8. Диафаноскопия
- •Список литературы
- •5.4. Частные ситуации в амбулаторной хирургии
- •5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран
- •5.4.2. Укусы животных
- •5.4.3. Остановка наружного кровотечения
- •5.4.4. Ожоги
- •5.4.5. Отморожения
- •5.4.6. Инородные тела мягких тканей
- •5.4.7. Ущемление пальца в кольце
- •Список литературы
- •5.5 Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике
- •5.5.1. Бета-лактамные антибиотики
- •5.5.2. Макролиды
- •5.5.3. Разные антибактериальные средства
- •5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств
- •Список литературы
1.1.3. Гидраденит
Гидраденит (hidradenitis; греч.hidros— пот +aden— железа + -itis; синонимы: туберозный абсцесс,hidroadenitisphlegmonosa,abscessussudoriparus[Verneuil],staphylodermiasudoriparasuppurativa; устаревшее название — сучье вымя) — гнoйное воспаление апокриновых потовых желез с вовлечением в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки, локализующийся обычно в подмышечной впадине и редко в паховой области.
Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает непосредственно через выводящие канальцы потовых желез или через периканаликулярные лимфатические пути. Причинами инфекции бывают фолликулиты, мацерация кожи, царапины при бритье, дерматиты, экземы, нечистоплотность и др.
В последние годы проблема гидраденита вновь приобрела актуальность. Так, по последним данным, заболеваемость гидраденитом в период с 1996 по 1998 год возросла в 3,5 раза. Значительным изменениям подверглись этиологические факторы и клиническая картина заболевания.
В подавляющем большинстве (84 %) гидраденитом болеют женщины в возрасте от 16 до 55 лет. Пик заболеваемости приходится на периоды гормонального дисбаланса, менопаузы и активного полового созревания. По социальному составу преобладают представители средней прослойки населения, род деятельности которых не связан с тяжелым физическим трудом (интеллигенция, служащие, бухгалтеры, секретари, студенты и пр.). В большинстве случаев пациенты выполняют правила личной гигиены (бритье волос, противопотовые мероприятия, дезодоранты, гигиенические присыпки). Все пациенты испытывают различные социально-психологические и финансовые затруднения. Обращает на себя внимание увеличение числа семейной заболеваемости, когда пациентами практически одновременно становятся представители разных поколений, проживающие совместно.
В последнее десятилетие наметилась тенденция к хронизации гидраденита с упорно рецидивирующим течением. Это обусловлено тем фактом, что лишь в единичных случаях процесс разрешается обыкновенным абсцедированием. Как правило, вокруг очага имеется обширная зона гнойной инфильтрации. При этом патогистологически очаги воспаления представляют собой воспалительные инфильтраты, содержащие большое количество стафилококков или стрептококков. Макроскопически инфильтрат состоит из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафаршированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчатки. Наступившее абсцедирование вовлекает потовую железу вторично в гнойный процесс и вызывает ее тотальный некроз.
Заболевание начинается с ощущения жгучего зуда, без значительной болезненности и чувства напряжения в подмышечной ямке. Вскоре появляется плотный, ограниченный воспалительный инфильтрат, выступающий над кожей в виде полушаровидного образования, размеры которого постепенно нарастают в среднем до размера черешни (1—1,5 см). Кожа над очагом сначала немного краснеет, спаивается с инфильтратом,а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. Вскоре узел размягчается, в центральной его части образуется флюктуирующий абсцесс. Кожа над ним истончается, При вскрытии очага (самопроизвольном или оперативном) выделяется небольшое количество сливкообразного гноя. Цикл развитая единичного гидраденита длится в среднем 10-15 дней.
Пpи рецидивном течении гидраденита (через 2—4 недели) вокруг сформировавшегося на месте первичного очага рубца вновь появляется гиперемия, отек и выраженная болезненность, резко ограничивающая движения всей конечности. Инфильтрат теперь более обширный по площади, плотный и глубокий. Нередко гнойный процесс приобретает флегмонозный характер развития. Значительно страдает общее состояние больного. До субфебрильных значений поднимается температура тела, возникает , недомогание, ознобы и головная боль, развивается лейкоцитоз, ускоряется СОЭ.
Обычное вскрытие очага и удаления гноя не приносит желаемых результатов, т.к. большинство абсцессов, локализующихся в инфильтрате, остается и продолжает развиваться. В течение 2—3 дней сохраняется повышенная температура тела. В ране продолжаются процессы некролиза жировой клетчатки с длительным, упорным гноетечением. Инфильтрация окружающих тканей не уменьшается. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде даже на фоне полностью закрывшейся послеоперационной раны сохраняется плотная, болезненная инфильтрация. Больные повторно поступают в стационар с множественными воспаленными поперечными рубцами в подмышечной впадине.
При флегмонозном течении заболевания возможно распространение гноя под поверхностную фасцию с поражением жировой клетчатки подмышечной ямки. В далеко зашедших случаях или при отсутствии адекватного дренирования имеется опасность развития субпекторальной флегмоны.
При первично возникшем инфильтрате подмышечной впадины с первых часов заболевания рекомендуются влажно-высыхающие полуспиртовые повязки. Наиболее эффективно в этот период лимфотропная антибиотикотерапия в течение 3—5 дней. Мазевые повязки, пользующиеся незаслуженной популярностью у больных и врачей поликлиник, вызывают мацерацию кожи и способствуют распространению инфекции. Тепловые и физиотерапевтические процедуры противопоказаны, т.к. они усиливают инфильтрацию тканей и ускоряют абсцедирование очага.
При сформировавшемся абсцессе операция не должна ограничиваться лишь инцизией и эвакуацией гноя [3, 21], Необходимо произвести хирургический кюретаж полости ложечкой Фолькмана. Послеоперационное ведение раны производится открытым способом. При рецидивном течении заболевания, наличии множественных послеоперационных рубцов и инфильтрации жировой клетчатки хирургическое лечение должно проводиться в два этапа. На первом этапе под общим обезболиванием параллельно кожным складкам подмышечной ямки широко вскрывается гнойный очаг. Инфильтрированная подкожная клетчатка иссекается, как при карбункуле. Послеоперационное ведение раны — открытое. Обязательна регионарная антибиотикотерапия.
После купирования явлений острого воспаления и переходе процесса во вторую фазу (появление грануляций) приступают к выполнению второго этапа оперативного лечения. Производится полное иссечение пораженной (рубцово-измененной) волосистой части кожи и эпифасциально подкожной жировой клетчатки подмышечной ямки. Рана закрывается перемещенными кожными лоскутами.
Проведение радикального хирургического лечения рецидивирующего гидраденита одномоментной операцией в большинстве случаев оказывается неэффективно. На 2-е — 3-й сутки послеоперационного периода появляется выраженная гиперемия кожи вокруг швов с исходом в нагноение послеоперационной раны. В результате значительно удлиняются сроки лечения, а рана заживает вторичным натяжением с формированием грубого рубца. Диагноз нетруден, особенно при локализации гидраденита в подмышечной впадине. При дифференциальном диагнозе следует думать о фурункуле, лимфадените, туберкулезе подмышечных лимфатических узлов и др. Осложнения — субпекторальная флегмона, хронический рецидивирующий гидраденит.