1.4. Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти

1.4.1. Кожные формы панариция

Традиционно кожный, околоногтевой, подногтевой па­нариции и паронихию относят к кожным (поверхностным) формам панариция [12, 19]. Это объясняется тем, что при всех перечисленных формах патологический процесс локализуется в пределах анатомических структур кожи, чаще всего местом поражения является ногтевая фалан­га (рис. 1.6).

Рис. 1.6. Виды панарициев.

1 — подногтевой панариций; 2 — паронихия; 3, 4 — паронихии с прорывом гноя под ноготь; 5 — кожный панариций; 6 — подкожный панариций; 7 — подкожный панариций в виде «запонки»; 8 — сухо­жильный панариций; 9 — суставной панариций; 10 — костный пана­риций (секвестрация диафиза средней фаланги пальца); 11 — секве­страция концевой фаланги; 12 — пандактилит (из книги В. К. Гостищева «Оперативная гнойная хирургия». М., 1996).

При кожном панариции (panariciumcutaneum) гнойно-воспалительный очаг располагается внутрикожно - между сосочковым слоем кожи и эпидермисом. Скопившийся экссудат отслаивает поверхностные слои эпидермиса от мапьпигиева слоя кожи. При длительном существовании процесса экссудат замещается гноем, а патологический процесс распространяется проксимально, поражая всю фа­лангу или даже палец. В подобных случаях для детализации объема поражения целесообразно обозначать пана­риций как фликтену.

Причиной возникновения кожного панариция являются микротравмы, трещины, мацерация кожи, инфицирован­ные субэпидермальные гематомы, расчёсы после укусов насекомых и пр.

Основным местом локализации кожного панариция является ладонная поверхность. Кожа здесь за счет рогового слоя значительно толще и прочнее, чем на тыле паль­ца, из-за чего самопроизвольное вскрытие гнойника встре­чается крайне редко.

Клинически заболевание проявляется ярким покрасне­нием кожи (иногда на значительном протяжении) с отслой­кой эпидермиса в виде пузыря в центре. Через эпидер­мис просвечивает экссудат, имеющий серозный, гнойный или геморрагический характер. По мере прогрессирова­ния воспалительного процесса при кожном панариции нарастает боль в пальце, которая становится постоянной и пульсирующей, лишающей пациента сна. Интенсивность боли определяется давлением экссудата на нервные окон­чания пальца. В 75 % случаев на тыле кисти и/или пред­плечья появляются признаки лимфангита, значительно повышается температура тела [8, 9]. Нередко лимфангит протекает на фоне незначительных местных проявлений гнойного процесса.

Кожный панариций может встречаться как осложнение подкожного панариция в форме «запонки» или «песочных часов». При этом наружный кожный гнойник через узкий свищевой ход сообщается с глубжележащим подкожным гнойником, который и является основным очагом. Различаются эти процессы по следующим признакам: при кож ном панариции воспалительный процесс развивается бы­стро — всего за несколько часов; при подкожном — мед­леннее, с периодом «неудобства», 6оли и распирания в пальце. Прорыв гноя под эпидермис при подкожном па­нариции приносит облегчение, чего не наблюдается при кожном панариции. Объективно хирург подтверждает ди­агноз на операции. После удаления эпидермиса и гноя на дне гнойника можно заметить темное пятнышко, иногда прикрытое гнойной пробкой. Это — место открывающего­ся точечного отверстия, ведущего в глубь гнойного очага. Обращают на себя внимание- отечность пальца и жалобы на рвущие боли, типичные для глубокого панариция.

Неполноценное дренирование очага (оперативное или спонтанное) создает опасность дальнейшего распростра­нения инфекции. При подобном течении заболевания боль может стихнуть, но гнойное воспаление принимает затяж­ное течение. При отсутствии рационального лечения за­болевание затягивается на недели. Получив значительное облегчение после вскрытия пузыря и удаления экссудата, больные иногда прекращают посещать врача. Однако в дальнейшем не происходит ликвидации воспалительного очага, напротив, наблюдается его прогрессирование. Мо­лодой неокрепший эпидермис вовлекается в воспалитель­ный процесс, и заболевание переходит в хроническую фазу. О хроническом течении процесса свидетельствуют подрытые края эпидермиса в области удаленного кожно­го пузыря и умеренная локальная болезненность.

Паронихия(paronyhia), или воспаление валика, окружающего основание ногтя. По локализации очага разли­чают две формы паронихии: а)поверхностная, с образо­ванием субэпидермального гнойника и б) глубокая фор­ма, при которой гной скапливается в толще околоногтевого валика [19, 24]. При глубокой форме гной может распро­страняться под основание ногтевой пластинки, между ног­тем и его ложем, вызывая отслойку ногтя на протяжении, что приводит к развитию подногтевого панариция.

Наиболее частой причиной возникновения паронихии являются проникновение инфекции через поврежденную кожу при заусенцах (надрывы ороговевшего эпидермиса), мелких трещинах и ссадинах, при выполнении маникюра, мацерации кожи ногтевой фаланги.

Как правило, заболевание начинается с покраснения кожи и припухлости околоногтевого валика и сопровож­дается ноющей болью различной степени интенсивности. Возможно появление зуда и, неприятных ощущений (паре­стезии) в окружности ногтя. При переходе серозной экс­судации в фазу гнойного расплавления эпидермис ногте­вого валика в том или ином месте приподнимается, от­слаивается и под ним просвечивает гной.

При поверхностной форме паронихия инфекция лока­лизуется в зоне эпонихии, течение заболевания относительно гладкое, возможно самоизлечение. После проведения теп­ловых процедур истонченный эпидермис под давлением разрывается и происходит прорыв гноя наружу. Приглубокой форме паронихия давление на ногтевой валик вызывает резкую болезненность и появление капельки гноя. В подобных случаях в гнойно-воспалительный процесс вовлекается вся эпонихия. Гной отслаивает корень ногтя и вызывает остро и болезненно протекающий подногтевой панариций. При затяжном течении заболевания (не­адекватном лечении) развиваются гипергрануляции с по­ражением ногтевого матрикса, а в ряде случаев и полной отслойки ногтевой пластинки.

Лечение паронихия в стадии серозного воспаления начинают с наложения спиртовых влажно-высыхающих повязок (2-3 раза в день) и гипотермии. Возможно параллельное лимфотропное введение полусинтетических пенициллинов (2-3 раза).

При позднем обращении и формированием гнойного очага лечение оперативное (рис. 1.7).

Рис. 1.7. Операции при паронихии.

Слева — разрез при эпонихии; справа — разрез при паронихии по Конавеллу.

Околоногтевой панариций (panariciumparunguale) — заболевание тыльной поверхности ногтевой фаланги паль­ца, при которой гнойный процесс локализуется в валиках, расположенных у боковых краев ногтевой пластинки. Причиной заболевания чаще всего являются микротравмы и радиарные трещины кожи у места выхода бокового края ногтя из-под околоногтевого валика, вросший ноготь. Не­редко околоногтевой панариций возникает при чрезмер­ном срезании края ногтя, что сопровождается травмой и инфицированием ногтевого валика. В ранней стадии заболевания больной испытывает сильную боль, концентри­рующуюся вблизи бокового края ногтевой пластинки, на ограниченном участке появляется гиперемия и отек. По­раженный патологическим процессом край околоногтевого валика постепенно как бы приподнимается над краем ног­тя. Через 2-3 дня после начала заболевания под эпидермисом появляется скопление гноя. Если в этот период не происходит разрыва эпидермиса и гнойный процесс не дре­нируется (самопроизвольно или хирургически), то возмож­но распространение гноя вглубь. В таких случаях дном об­разовавшейся гнойной полости становится надкостница ногтевой фаланги, возможен переход воспаления на кост­ную фалангу с исходом в костный панариций.

Подногтевой панвриций (panariciumsubunguale). При данном виде патологии воспалительный процесс локализуется под ногтевой пластинкой на ограниченном участке либо гной отслаивает всю пластинку.

Причиной подногтевого панариция чаще всего являются занозы или укол под свободный край ногтя, реже — ушиб, заусенец или мелкая травма. Различают первичныйивторичныйподногтевой панариций. В первом слу­чае инфекция попадает непосредственно под ногтевую пластинку, а процесс некоторое время ограничен входными воротами у дистальной части фаланга и воспаление зат­рагивает лишь часть ногтевого ложа. При вторичном подногтевом панариции гной распространяется под ногтевую пластинку и является осложнением паронихия, кожного, подкожного или костного панариция или подногтевой гематомы.

Отек и гиперемия кожи околоногтевого валика и кожи ногтевой фаланги, как правило, не выражены. Главным симптомом является пульсирующая, распирающая боль в области ногтевой фаланги. Интенсивность боли нараста­ет по мере развития гнойного процесса. Выраженная бо­лезненность отмечается при пальпации или перкуссии ногтевой пластинки. При далеко зашедшем гнойном про­цессе может наблюдаться эффект «зыбления» ногтевой пластинки. Ногтевая пластинка в области скопления гноя имеет характерный белесовато-желтоватый цвет

Подкожный панариций(panariciumsubcutaneum) —гнойное флегмонозное воспаление подкожной клетчатки пальцев. Подкожный панариций является самым распрост­ранённым гнойно-воспалительным заболеванием пальцев. Этот вид панариция составляет около 50 % всех гнойных заболеваний кисти.

Причиной возникновения подкожного панариция в подавляющем большинстве случаев являются микротравмы, трещины кожи или укусы мелких животных. Через тонкий извилистый раневой канал в клетчатку проникают микро­организмы.

Выделяют следующие формы подкожного панариция:

• подкожный панариций ногтевой фаланги (ладонная поверхность);

• подкожный панариций средней и основной фаланги;

• подкожный панариций тыла пальца.

Подобное деление обусловлено особенностями тече­ния гнойно-воспалительного процесса и различным ана­томическим строением каждого сегмента. Скапливающийся экссудат растягивает соединительнот­канные перемычки, сдавливает нервные рецепторы, вы­зывая сильную боль. Резкое повышение давления в замк­нутых ячейках усиливает нарушения микроциркуляции и приводит к сухому некрозу тканей, распространяющемуся вглубь до надкостницы. На ногтевой фаланге клетчатка очень плотная, быстро некротизируется и очень долго «сек­вестрируется», поддерживая гнойно-воспалительный про­цесс. Этому способствует воздействие токсинов, главным образом бактериального происхождения. Лишь иногда на­блюдается первичное образование влажного некроза с последующим быстрым гнойным расплавлением жировой ткани.

Соединительнотканные тяжи, пронизывающие жировую клетчатку пальца и соединяющие собственно кожу с над­костницей, препятствуют распространению отека на пе­риферию. При подкожном панариции ногтевой фаланги гной имеет тенденцию распространяться в глубину, т.к. соединительнотканные перемычки, идущие перпендикуляр­но оси пальца, ограничивают распространение процесса по периферии. На средней и основной фалангах соедини­тельнотканные перемычки выступают в качестве естествен­ной преграды и направляют переход инфекции на сухожи­лия, кости и суставы пальца. Кроме того, кожа ладонной поверхности пальца утолщена, и образовавшийся экссу­дат и гной легче проникают в глубину, чем прорываются наружу.

Строение подкожной клетчатки ногтевой фаланги объяс­няет сильную боль при воспалительных процессах в ней. Повышение давления в воспалительном очаге приводит к сдавлению нервных рецепторов, что проявляется болью. Натягиваясь, фиброзные перемычки раздражают надкост­ницу ногтевой фаланги, усиливая болевой синдром.

На средней и основной фалангах в подкожной клетчат­ке значительно меньше поперечных фиброзных волокон, она более рыхлая. Поэтому при локализации панариция на этих фалангах боль менее интенсивная, чем при пана­риции ногтевой фаланги, а формирование сухого некроза встречается реже. Воспалительный процесс легко распро­страняется как по плоскости ладонной стороны, так и на тыл пальца.

Киническая картина подкожного панариция достаточно характерна и постоянна. Больные жалуются на силь­ную, распирающую боль в пораженной фаланге пальца. Интенсивность болей постоянно нарастает, больной теря­ет покой и сон. Как правило, именно в этот период прово­дятся все известные и доступные методы самолечения. Результатом этого является значительное ускорение фор­мирования очага некроза. Боль становится пульсирующей и усиливается при опущенной вниз руке. Нередко только после первой «бессонной ночи» пациент обращается к хирургу.

Общее состояние больного остается удовлетворитель­ным. Температура тела вначале заболевания субфебриль­ная, а впоследствии может подниматься до 37,5-38°С. Возможно угнетение психического состояния, страх.

При осмотре обнаруживается припухлость дистальной и средней фаланги, иногда заметная лишь при сравнении больного пальца со здоровым. Гиперемия кожи над оча­гом бывает нерезкой и появляется поздно, если процесс не принимает формы «песочных часов». При подкожном панариции средней и основной фаланги краснота появляется раньше на тыльной и боковых поверхностях пальца, а отечные ткани ладонной стороны могут приобретать си­нюшный оттенок. При значительном отеке фаланги может определяться бледность кожных покровов, возникающая вследствие сдавления сосудов межтканевой жидкостью. На фоне напряжения мягких тканей регистрируется сглажен­ность кожного рисунка, а также расположенной вблизи от очага межфаланговой сгибательной борозды. Больной обе­регает палец, держит его в полусогнутом положении.

Подкожный панариций основной фаланги легко рас­пространяется на рыхлую клетчатку межпальцевых про­межутков, в червеобразные каналы и дистальный отдел ладони, а отсюда в основные фаланги соседних пальцев.

При подкожном панариции место наибольшей припух­лости обычно не соответствует эпицентру гнойно-воспа­лительного очага. Локализация гнойника определяется путем «пальпации» пораженной фаланги пуговчатым зон­дом: точка наибольшей болезненности соответствует эпи­центру гнойного очага.

Рентгенологически при подкожном панариции опреде­ляется утолщение кожи, уплотнение подкожной клетчатки и нарушение дифференцировки мягких тканей. При дли­тельном течении воспалительного процесса и обширном некрозе мягких тканей отмечается остеопороз фаланг, в большей степени выраженный в пораженном сегменте.

Подкожный панариций тыла пальца. На тыле пальца из-за слабого развития подкожной жировой клетчатки и близкого расположения глубоких слоев кожи с их волося­ными мешочками инфекция протекает по типу фурункулеза. При прогрессировании процесса имеется ярко выра­женная тенденция к распространению инфекции по плос­кости с переходом на тыл кисти.

Гнойное поражение проявляется обычными признака­ми воспаления и ранним появлением флюктуации под ко­жей пораженной фаланги. В раннем периоде типично при­соединение лимфангита.

Несколько иное течение заболевания наблюдается в тех случаях, когда инфекция проникает под сухожильное растя­жение разгибателя пальца, и очаг локализуется между ним и костью фаланги. Обычно это происходит прямым путем вследствие глубоких колотых и укушенных ран или гнойное воспаление развивается как осложнение процесса в костях, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах. В таких случаях процесс протекает в виде флегмоны подапоневротического пространства тыла пальца, нередко охватывая весь палец. Отек и припухлость сначала занимают одну фалангу, но быстро распространяются на тыл всего пальца. Из-за глубокого расположения гноя краснота может появляться поздно. При длительном течении гнойного процесса возмо­жен некроз сухожилий разгибателей пальца.

Одной из самых распространенных ошибок в лечении подкожного панариция на амбулаторном и стационарном уровне является поздняя диагностика возникновения осложненных форм панариция: сухожильного, костного и суставного. Поэтому необходимо с первого дня лечения проводить дифференциальную диагностику с этими фор­мами панариция.

Для сухожильного панариция характерно полусогнутое, вынужденное положение пальца. Активные движения полностью отсутствуют, пассивные — вызывают резкую боль. Боль усиливается при попытке как сгибания, так и разгибания. Функция соседних пальцев ограничена. При иссле­довании зондом зона наибольшей болезненности распро­страняется в проекции всего сухожилия.

При костном панариции развитие гнойного процесса более продолжительное, боли менее острые. На рентге­нограмме имеются деструктивные изменения в кости. Фаланга колбовидно изменена, возможно наличие гной­ного свища на месте ранее произведенных вмешательств или самопроизвольного вскрытия. После формирования свища интенсивность боли уменьшается, а явления острого воспаления стихают.

Суставной и костно-суставной панариций характеризуется веретенообразным изменением конфигурации сустава значительным ограничением подвижности в нем. Дви­жения в суставе болезненные. На рентгенограмме опреде­ляется значительное сужение суставной щели, возможно наличие нарушения целостности контура суставных повер­хностей и изъеденности кортикальной пластинки. При костно-суставном панариции появляется костная крепитация и патологическая подвижность в пораженном суставе.

Значительные сложности возникают при дифференци­альной диагностике подкожного панариция с эризипелоидом и рожей. При эризипелоиде пациенты отмечают кон­такт со свежими мясными или рыбными продуктами. Име­ется резкое отграничение от неизмененной кожи гиперемией с «географическими очертаниями». Гиперемия яркая; кожа в области гиперемии несколько возвышается над неизме­ненной. Боль менее интенсивна, преобладает ощущение тугоподвижности и «наполненности» пальца. Типично нали­чие зуда кожи и (или) чувства жжения.