4.1.6. Хирургическое лечение

Оно может выполняться в условиях ЦАХ, ЦСХ и являет­ся наиболее радикальным способом лечения ВБ.

В условиях ЦАХ показанием к хирургическому лечению больных является наличие ВБ 1—2-й стадии, латеральный и малеолярный варикоз у больных, не имеющих тяжелых сопутствующих заболеваний или состояний, требующих по­стоянной коррекции с участием врачей-специалистов. В ЦСХ показаниями к оперативному лечению ВБ могут быть реци­дивы ВРВ; в этих условиях возможно оперировать больных ВБ во всех стадиях заболевания после предварительного лечения осложнений (трофических язв, тромбофлебита и др.), а также больных, имеющих сопутствующие заболе­вания, поддающиеся коррекции в ходе амбулаторной пре­доперационной подготовки с участием анестезиолога ЦСХ и врачей-специалистов поликлиники (кардиолога, эндок­ринолога, невропатолога и др.). Противопоказаниями для лечения больных в условиях ЦСХ является наличие выра­женных признаков лимфовенозной недостаточности, недостаточности клапанов глубоких вен, а также тяжелых со­путствующих заболеваний, не поддающихся лечению в ам­булаторных условиях [30].

Необходимым условием оперативного лечения боль­ных ВБ в условиях ЦАХ и ЦСХ считается наличие в центре специализированного хирурга-флеболога и условий для полноценного обследования больного.

Возможность применения в комплексе с хирургическими способами других миниинвазивных методов лечения (склеро- и эндохирургия, криохирургия, компрессионная терапия, фармакологическая терапия и др.) является большим преимуществом работы флебологов в ЦАХ, так как соблюдается экономический эффект, преемственность в лечении и оценке ближайших и отдаленных результатов, осуществляется диспансерное наблюдение за оперированными больными и их реабилитация [2, 13, 14, 42, 44, 45, 47].

Неотложные состояния и их купирование. Кровотечения из ВРВ нижних конечностей возникают довольно часто в стадии декомпенсации. Их провоцируют травмы, общая гипертермия (баня, сауна и т.п.).Лечение — наложе­ние давящей повязки. При большой кровопотере показана госпитализация в хирургический стационар [26],

4.2. Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Тромбофлебит поверхностных вен (thrombophlebitissuperficialis) нижних конечностей — острое заболевание вен, характеризующееся воспалением венозной стенки, тромбозом и реактивным спазмом.

Термин «тромбофлебит» был впервые предложен в 1939 году A.OcherиDeBakeyи произошел от греческого словаthrombos— кусок, сгусток иphleps,phlebos— вена. При этом заболевании вначале может возникать воспаление венозной стенки (флебит), а затем тромбоз, либо, наобо­рот — тромбоз и вслед за ним воспаление вены — флеботромбоз [28, 35, 36, 37]. Это самое распространенное острое сосудистое заболевание, по поводу которого па­циенты обращаются в поликлиники и госпитализируются в различные хирургические стационары.

4.2.1. Общие сведения

Этиология

В подавляющем большинстве случаев тромбофлебит поверхностных вен является осложнением ВБ, реже ПТФБ. Возникновение заболевания зависит от изменения реак­тивности организма, нейротрофических и эндокринных расстройств, а также инфекции, аллергизации. Оно часто развивается на фоне ВРВ, оперативных вмешательств, особенно на нижних конечностях, на органах брюшной полости и малого таза, беременности, осложненных абор­тов, родов, травм, переохлаждений, длительного постель­ного режима. Иногда — после венепункций или венесек­ций (ятрогенный характер), или на фоне тяжелых интокси­каций, сердечной недостаточности, сепсиса, системных заболеваний крови, острых вирусных и инфекционных за­болеваний (брюшной и сыпной тиф), злокачественных опу­холей и др.

Патогенез

Варикозно-расширенные вены являются «благодатной почвой» для развития тромбоза, так как изменения сосуди­стой стенки и замедление кровотока служат важнейшими причинами тромбообразования. Этому способствуют лег­кая ранимость стенки сосуда, статические перегрузки, де­формация и расширение венозной стенки, несостоятель­ность клапанного аппарата. При соответствующих измене­ниях коагуляционного, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, а также фибринолитической, реологической си­стем крови и нарушенных в связи с этим адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови на фоне ве­нозного застоя и турбулентности кровотока в подкожных венах легко возникают тромбы. Развитие заболевания мо­жет идти двумя путями.

В одних случаях на фоне проводимого лечения или спон­танно тромботический процесс прекращается. Явления тромбофлебита стихают, и тромб в просвете подкожной вены организуется. В последующем происходит достаточно быстрая реканализация вены с сопутствующим разруше­нием несостоятельного клапанного аппарата. Иногда про­цесс организации заканчивается фиброзом тромба и пол­ной облитерацией просвета сосуда.

В других случаях происходит нарастание тромбоза и бы­строе распространение процесса по подкожному венозно­му руслу чаще в проксимальном направлении (восходящая форма тромбофлебита) и возможное распространение на глубокие вены через сафенофеморальное соустье, перфорантные вены с клапанной недостаточностью. При остром тромбофлебите поверхностных вен флеботромбоз встречается приблизительно в 10 % [28, 35, 36, 37].

Классификация

По клиническому течению выделяют острый, рецидивирующий, восходящий, симультанный, асептический и ин­фицированный поверхностный тромбофлебит [35,36].

Клиника

Тромбофлебит может первично локализоваться в лю­бом отделе поверхностной венозной системы, но чаще в верхней трети голени или нижней трети бедра [35,36]. В подавляющем большинстве случаев (около 95 %) он начи­нается в стволе большой подкожной вены и ее притоках, значительно реже — в бассейне малой подкожной вены [35].

Распознавание тромбофлебита поверхностных вен обычно не вызывает затруднений. Клиническая картина определя­ется локализацией тромботического процесса в подкожных венах, его распространенностью, длительностью и степе­нью вовлечения в воспалительный процесс тканей, окружа­ющих пораженную зону. В зависимости от этих факторов могут наблюдаться различные формы заболевания — от резко выраженного местного воспалительного процесса по ходу тромбированной вены, сопровождающегося нарушениями общего состояния больного, до незначительных проявлений общего и местного характера. Воспалительный процесс, как правило, носит асептический характер.

Как правило, острый тромбофлебит поверхностных вен развивается внезапно, без каких-либо видимых причин. В клинической картине обычно превалируют яркие местные симптомы.

Состояние и самочувствие большинства больных оста­ется удовлетворительным, беспокоят тянущие, жгучие боли по ходу тромбированных вен, ограничивающие движения в конечности. В ряде случаев возникает недомогание, оз­ноб, повышение температуры тела до 38°С. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной варикозно-расширенной вены. Степень выраженности перифлебита и воспалительных изменений кожных покро­вов значительно варьирует. Яркая гиперемия кожи над пораженным сосудом, характерная для первых дней забо­левания, к 6-7 дню обычно проходит, и кожа приобретает сначала синюшный, а затем коричневатый оттенок.

Тромбированная вена превращается в длинное, болез­ненное при пальпации, нередко шнуровидное, спаянное с инфильтрированной и гиперемированной кожей образо­вание в области голени и нижней трети бедра. Иногда такой тяж, определяемый визуально, продолжается до паховой складки. В дальнейшем по ходу воспалительной вены могут пальпироваться отдельные очаги более выра­женного уплотнения или, наоборот, размягчения (в связи с ретракцией или гнойным расплавлением тромба).

В случае тромботического поражения конгломерата ва­рикозных вен уплотнение теряет линейный характер и при­обретает неправильную форму, достигая значительных размеров. Контуры и размеры пальпируемого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикального по­ложения в горизонтальное, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спада­ются в положении лежа. Кожная гиперестезия в поражен­ном участке конечности сочетается пастозностью или умеренным отеком в области лодыжек и нижней трети го­лени} расширением сети мелких подкожных вен, заметным повышением местной температуры, субфебрильной или фебрильной лихорадкой, увеличением паховых лимфати­ческих узлов, лейкоцитозом и сдвигом формулы влево.

Клиническая картина тромбофлебита поверхностных вен в области малой подкожной вены выражена не столь резко, так как поверхностный листок собственной фасции голени, покрывающей вену, препятствует распростране­нию перифлебита на подкожную клетчатку и гиперемия кожи не выражена. Только болезненность в проекции ма­лой подкожной вены при пальпации позволяет заподозрить это заболевание.

Наиболее опасны восходящие формы тромбофлебита: угроза ТЭЛА и распространение на глубокие вены. По­добная форма тромбофлебита большой подкожной вены бедра вплоть до распространения тромбоза на бедрен­ную вену своевременно не диагностируется и протекает у значительной части больных бессимптомно, так как воз­никающие в таких случаях сафенобедренные и сафеноподколенные тромбозы обычно имеют неокклюзивный, флотирующий характер [35]. Фиксация таких тромбов сла­бая, и они часто отрываются и превращаются в эмбол.

Каждому из вариантов течения тромбофлебита может сопутствовать симультанный тромбоз глубоких и подкож­ных вен в любом венозном сегменте, в том числе и в контралатеральной конечности. Поэтому планировать адек­ватное лечение следует только после оценки данных ве­нозного русла обеих нижних конечностей [35].

При инфицированном тромбофлебите лихорадка мо­жет принимать гектический характер, появляются голов­ная боль, ознобы, потливость и другие признаки нараста­ющей интоксикации и создается реальная угроза разви­тия септического состояния.

Следует помнить, что для этого заболевания характер­но рецидивирующее течение, если не было предприня­то своевременного радикального лечения.