2.1.5. Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти

В литературе группа этих заболеваний известна также под названием «пружинящие пальцы», «защелкивающие­ся пальцы», «стенозирующий тендовагинит сгибателя», «узловой тендинит». В перечисленных наименованиях от­ражается либо основной симптом, либо взгляд автора на сущность патологических изменений [4, 21, 23, 27, 28]. Наиболее точное и правильное название — стеноз кольцевидной части фиброзного влагалища сгибателя пальца. Впервые заболевание описано Nottaв 1950 году, по­этому в литературе стенозирующий лигаментит пальцев нередко носит название болезни Нотта.

Анатомо-физиологические особенности области

В области пястно-фаланговых суставов фасция имеет утолщения в виде кольцевидных связок, состоящих из плот­ных волокон, перекидывающихся над проходящими здесь сухожилиями. Под этими фасциальными кольцевидными связками образуются фиброзные каналы, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и фиброзные влага­лища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей при сгибании пальцев, а кроме того, устраняя боковые смещения сухожилий, они способству­ют более точному направлению мышечной тяги.

Длительное напряжение пальцев при выполнении про­изводственных заданий или в быту может привести к сдав­ливанию кровеносных сосудов, расстройству кровообра­щения и застойным явлениям, что способствует возник­новению патологического процесса вследствие нарушения питания связок.

Защелкивание пальца возникает вследствие рубцового изменения кольцевидных связок, тогда как сужение су­хожильного влагалища и деформация сухожилия развива­ется вторично. В кольцевидной связке может происходить гиалиновое перерождение, занимающее иногда до 2/3 ее толщины. Пальпируемые в типичном месте узелки явля­ются складками фиброзных волокон на участке, проходя­щем через измененные кольцевидные связки. По мере увеличения в объеме эти складки все больше препятству­ют скольжению сухожилия через стенозирующий участок.

Общие сведения

Для развития заболевания имеет значение механиче­ский фактор (давление, трение). При работе с согнутыми пальцами рук происходит застой лимфы в сухожильных влагалищах, подвергающихся давлению, что еще больше способствует возникновению в них патологических изме­нений.

Нередко первые признаки заболевания возникают уже через несколько месяцев после начала работы. И чем боль­шее давление испытывает ладонь на участках, соответ­ствующих кольцевидным связкам, чем меньше кожа ладо­ни подготовлена к такому давлению, тем быстрее может развиваться клиническая картина заболевания.

В 85 % случаев стенозирующий лигаментит (СЛ) на­блюдается у женщин. Заболевают люди разных возрас­тов, но преимущественно — более старших. В 70 % — это лица старше 40 лет. Однако в литературе приводятся при­меры о возникновении СЛ у детей, начиная уже с 6-месячного возраста. Исключение профессиональной трав­матизации позволяет высказаться за врожденное проис­хождение заболевания у детей, своеобразный порок развития, проявляющийся в виде утолщения на ограни­ченном участке сухожилий сгибателей в результате их диспластического процесса.

Очень часто защелкиваются 2 и более пальцев на од­ной или обеих руках. Iпалец страдает гораздо чаще дру­гих—в 58 %,III—в 18%/IV—в 17%,V— в 5%,II— в 2% (по Л. Г. Грацианской). Особую подверженностьIпальца этому заболеванию объясняют его неизменным участием во всех видах деятельности, а также слабой защищеннос­тью кольцевидной части фиброзного влагалища, залегаю­щего под довольно тонкой в этом месте кожей.

Клиническая картина

Только у 5 % больных заболевание возникает остро после непосредственной травмы ладонной поверхности пальца или чрезмерного давления на ладонь при поднятии боль­шой тяжести, нажиме на рычаг и т. д. В остальных случаях заболевание развивается постепенно и медленно.

Клиническая картина защелкивающегося пальца свое­образна и настолько отличается от всех других, что до­статочно наблюдать несколько больных, чтобы безоши­бочно распознать это заболевание. Клиническое течение характеризуется фазностью, причем каждой фазе прису­ща определенная симптоматика.

Различают три фазы клинического течения защелкива­ющегося пальца. Iфаза сменяетсяIIна протяжении 3—6 месяцев,IIфаза сменяетсяIIIна протяжении 6—12 ме­сяцев. В 10 % случаев заболевание может остаться воIIфазе [9, 27].

I фаза. 3аболевание начинается всегда с не очень силь­ных болей в типичном месте (на уровне соответствующе­го пястно-фалангового сустава с ладонной стороны), при надавливании на него во время выполнения какой-либо работы (инструментом, рулем, рычагом и т.п.); ношении тяжести за ручку, давящую на соответствующее место.

Движение пальца в начале заболевания не вызывает болезненных ощущений, но через некоторое время они появляются в типичном месте, как и при давлении на ла­донную поверхность пястно-фалангового сустава. Спустя еще некоторое время появляется новый патогномоничный симптом заболевания: палец при сгибании защелкивает­ся и неожиданно для пациента остается в этом положе­нии, причем в момент защелкивания возникает отчетли­вая, но быстро проходящая боль. Для того чтобы вывести палец из неудобного, неестественного и вынужденного положения, необходимо проявить некоторое усилие, на­пряжение, после чего палец выпрямляется. Характерно, что выпрямление пальца сопровождается также щелчком и болями, которые могут быть кратковременными, а могут продолжаться более минуты. После выведения пальца из порочного положения надавливание на типичное место становится еще более болезненным.

В начале заболевания защелкивание бывает редким и не причиняет неудобств, а затем, с учащением его, выве­дение пальца из порочного положения становится все более затруднительным, что приводит больного к врачу.

Объективно: внешних признаков заболевания нет, де­формация пальца отсутствует. Пальпация типичного мес­та уже в этой фазе позволяет выявить небольшой плот­ный узелок, болезненный при надавливании и перемеща­ющийся только при сгибании и разгибании пальца вместе с сухожилием сгибателя. В случае если больной во время осмотра может продемонстрировать защелкивание и вы­ведение пальца из порочного положения и при наличии болезненного узелка, установление диагноза не вызывает затруднений.

II фаза.Клиническая картина утяжеляется. Защелки­вание становится частым, сопровождается болями, кото­рые долго сохраняются после устранения защелкивания.

Важно, что в этой фазе устранить порочное положение только усилием воли не удается. Приходится прибегать к помощи второй руки. После устранения защелкивания боли могут быть очень сильными и держаться 30—60 минут. Тру­доспособность больного резко нарушается.

Болезненный узелок увеличивается в размерах, дости­гает величины горошины, а пальпация его вызывает силь­ные боли.

В III фазехарактерным признаком является склонность защелкивающегося пальца оставаться в порочном поло­жении, вывести из которого его очень трудно или невоз­можно. Болезненность узелка при пальпации в типичном месте выражена всегда. В этой фазе чаще, чем в других, допускаются диагностические ошибки. Этому способствует отсутствие защелкивания, стойкое пребывание пальца в вынужденном положении и трудности при попытке обна­ружения утолщения в типичном месте.

Лечение

В самом начале лечения необходима иммобилизация пальца в положении легкого сгибания на хорошо отмоделированной лонгете.

В Iфазе при длительности заболевания 6-8 недель эф­фективным считается лечение инъекциями новокаина с глюкокортикоидами непосредственно под кольцевидную часть фиброзного влагалищах Несколько менее эффектив­ным является электрофорез с глюкокортикоидами.

Во II-IIIфазах консервативное лечение считается бес­перспективным.

Первая операция при защелкивающемся пальце была выполнена еще в 1887 году Шеннборн. В настоящее вре­мя выполняется 2 вида операций — закрытая и открытая лигаментотомия.

Закрытая лигаментотомия по Chiari(1953) производит­ся тонким глазным скальпелем над головкой соответству­ющей пястной кости по ладонной поверхности в виде про­кола-разреза, в результате которого кольцевидная часть фиброзного влагалища рассекается. Полнота рассечения распознается по восстановлению беспрепятственного скольжения сухожилия, по исчезновению защелкивания. Наложение швов на кожу после прокола-разреза длиной 4-5 мм не нужно. Больному рекомендуется в послеопера­ционном периоде сгибать и разгибать палец.

Открытая лигаментотомия производится из продоль­ного или Г-образного разреза на ладони строго над сухо­жилиями сгибателей во избежание повреждения сосудов и нервов. Суженная связка рассекается по боковой по­верхности и под контролем глаза над желобоватым зон­дом, а уплотненная часть иссекается. Глухой шов раны. Трудоспособность восстанавливается на 5—8-й день. Швы снимают на 7—8-е сутки. В раннем послеоперационном периоде назначается лечебная физкультура и физиотера­пия в виде электрофореза с йодистым калием и лидазой, глюкокортикоидами.