1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

Флегмона возникает первичновследствие прямого повреждений (колотые, резаные раны, укусы, трещины эпидермиса). Чаще всего межпальцевая флегмона развиваетсявторично под водяными или сухими инфицированны­ми мозолями на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента. Первопричиной флегмоны могут стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пандактилит [8, 9, 12, 14, 19].

При «мозольной» этиологии заболевания воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных про­странствах II—IVпальцев [4, 5]. Чаще поражаются ульнарные отделы ладони. Воспаление начинается внутри кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпидермиса, распространяется по плоскости и/или вглубь, в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гной­ного процесса на тыльную поверхность ладони. — Уже в первые часы обнаруживается разлитая припух­лость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалительной гиперемии, сопровож­дающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная ак­тивность только одного пальца, у основания которого локализуется процесс.

По мере формирования гнойника гиперемия и отек рас­пространяются по ладонной поверхности. Гиперемия и ре­активный отек могут переходить на основание пальца, а также тыл кисти сразу по двум межпальцевым, промежут­кам, как бы охватывая палец с двух сторон. Пальцы, у основания которых имеется комиссуральная флегмона, принимают положение слабо выраженного сгибания и не­сколько разведены. Больной щадит их, значительно со­кращая объем активных движений. Пассивное разгибание болезненно вследствие натяжения ладонного апоневро­за. При исследовании пуговчатым зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке над зоной поражения.

При осложненном течении заболевания поражается рых­лая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распростра­няется вглубь — в срединное ладонное клетчаточное про­странство (рис. 1.2). При сформировавшемся глубоком гнойнике характерно разведение пораженных пальцев вследствие давления гноя на нервные окончания и голов­ки пястных костей. Haпроникновение гноя в подапоневротическое пространство указывает вынужденное, полу­согнутое положение пальцев, резкое ограничение и бо­лезненность их движений. Наблюдается вовлечение в процесс лимфатической системы с явлениями стволового лимфангита и лимфаденита. Возможно появление клини­ческих признаков интоксикации.

Рис. 1.2. Возможное распространение гноя при запу­щенной комиссуральной флегмоне.

1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное про­странство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных мышц; 5 — мозольный абсцесс.

Хирургическое лечение

Через центр очага производится продольный разрез и веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Если рана располагается в стороне от разреза, то целесооб­разно вовлечь ее в дугообразный доступ. Пораженная под­кожная клетчатка и некротические массы удаляются ло­жечкой Фолькмана, что исключает повреждение располо­женной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное ведение раны — открытое с использованием ферментов и водорастворимых мазей.

При отсутствии видимых повреждений кожи в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне голо­вок пястных костей выполняется вертикальный или дугооб­разный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации гноя производится тщательная некрэктомия ложечкой Фолькмана. Затеки и карманы вскрываются только тупым путем. При распространенности процесса в глубину или по ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой (ПХВ) перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи на ладонной и тыльной поверхности кисти.-

После купирования первой фазы воспаления следует адаптировать края раны методом наложения лейкопластырных полосок или ранних вторичных швов. Если кожная межпальцевая складка полностью не поражена некрозом, во избежание формирования грубого деформирующего послеоперационного рубца пересекать ее не следует. Широко распространенное дренирование межпальцевых флегмон параллельными разрезами на ладонной поверх­ности кисти в большинстве случаев оказывается неэффек­тивно. Проведение под кожей через параллельные разре­зы в поперечном направлении дренажа ввиду ригидности кожи плохо обеспечивает отток вязкого гнойного отделя­емого из раны. Кроме того, имеется опасность ишемии кожного мостика с исходом в некроз кожи и дальнейшим формированием обширного кожного дефекта на функци­ональной поверхности кисти.