4.4.2. Клиническая симптоматика

Наиболее постоянным клиническим признаком ПТФБ служитотек с увеличением периметра пораженной конечности (сравнительно с интактной) на 3—3,5 см в конце рабочего дня при относительно благоприятном течении ХВН и до 8—10 см — при тяжелом.

После перенесенной тромботической окклюзии глубоких вен голени отек локализуется преимущественно в об­ласти стопы и лодыжек, подколенной вены — стопы и ниж­ней трети голени, бедренной вены — голени и нижней трети бедра, подвздошно-бедренной венозной магистрали — на всей конечности (в отличие от лимфостаза с преимуще­ственным отеком тыла стопы и пальцев с последующим гиперкератозом). После ночного отдыха с приподнятой конечностью отек сходит, и по утрам может определяться лишь пастозность тканей.

По мере прогрессирования ХВН зона отека расширя­ется в проксимальном направлении, при этом к утру отек сохраняется, хотя и несколько уменьшается при возвы­шенном положении конечности в течение ночи. В период менструации или беременности и в жаркое время года отек нередко нарастает.

В соответствии с выраженностью отека меняется ин­тенсивность своеобразного болевого синдрома: чувство распирания, тяжести, особой усталости в голени (нередко спарастезиямиили подергиванием отдельных мы­шечных групп), обостряется после длительного пребыва­ния на ногах (чаще вечером), несколько уменьшается при ходьбе, а исчезает после отдыха с возвышенным положе­нием конечности. [7, 9, 12, 28].

При разрастании фиброзной ткани, замуровывающей сосудистый пучок, тягостные ощущения по ходу после­днего сохраняются даже в постели с приподнятыми ко­нечностями. Неприятные ощущения достигают степени болевого синдрома при сопутствующих невритах или вто­ричном плоскостопии, когда после продолжительной на­грузки на конечности появляется сверлящая боль в подо­швенной поверхности стопы.

В момент обследования боль появляется при надавли­вании в точке, находящейся чуть ниже и кпереди от внут­ренней лодыжки, и пальпации по внутреннему краю подо­швенной поверхности стопы, вдоль внутреннего края большеберцовой кости, по задней поверхности голени, в подколенной ямке или в скарповском треугольнике.

На пораженной конечности у большинства больных кон­статируют извилистую сеть расширенных поверхностных вен (преимущественно в системе большой подкожной вены. Нарушение проходимости магистральных вен таза проявляется расширением подкожных вен над лобком и в нижних отделах передней брюшной стенки. В вертикаль­ном положении на стопе и в области лодыжек можно за­метить у ряда больных необычные синеватые пятна, обра­зованные скоплением мелких подкожных вен. В горизонтальном положении с приподнятой кверху конечностью эти вены опорожняются, и кожные покровы приобретают рав­номерную окраску.

ПТФБ может протекать относительно благоприятно на протяжении ряда лет или быстро прогрессировать непос­редственно по завершении острого периода тромботической венозной окклюзии, в связи с чем трофические нару­шения кожи и подкожной клетчатки, патогомоничные для декомпенсации ХВН, выявляются уже через 1-2 года от начала заболевания. Медно-красная пигментация кожи переходит при этом в бурую или темно-коричневую, рас­полагается пятнами различной величины и формы на внутренней поверхности голени выше лодыжки или кольце­видно охватывает всю дистальную поверхность голени над лодыжками. Истонченная, лишенная волос, тусклая кожа не собирается в складку, теряет свою подвижность в отношении глубжележащих тканей и даже как бы припаивается к ним.

По мере развития фиброзного процесса болезненная при пальпации кожа и подкожная клетчатка области голеностопного сустава и нижней трети голени приобретает деревянистую плотность. Отек в дистальном отделе конечности спадает и на первый план клинической кар­тины выступает так называемый индуративный целлюлит. Этот синдром характеризуется широкой, пигментированной, идущей циркулярно над лодыжками фиброз­ной полосой, перетягивающей словно браслетом, нижнюю треть голени, и отечными тканями, нависающими над верхней границей индурации(симптом «перевернутой бутылки») [7, 9].

В участках индуративного целлюлита возникает сухая или, чаще, мокнущая экзема с мучительным зудом, а при дальнейшем прогрессировании патологическогопро­цесса—трофическая язва с каллезными краями, плос­ким дном, покрытым вялыми грануляциями и скудным от­деляемым с неприятным запахом (вследствие длительно­го воспаления, в котором участвуют бактериальная и микотическая флора). Первоначально такая язва (диамет­ром 2 см и более) локализуется на внутренней поверхно­сти голени выше лодыжки, что позволяет дифференциро­вать ее от изъязвлений иного происхождения. В последу­ющем изъязвления могут распространиться по всей индуративной поверхности и циркулярно обхватывать го­лень по периметру [7].

Трофические язвы при ПТФБ отличаются очень упор­ным течением, заживают атрофическим беспигментным рубцом и легко возобновляются после расчесов, самых незначительных травм или вообще без видимых причин. Каждый рецидив заметно ухудшает состояние больного, астенизируя его не только за счет очередного воспале­ния, но и расстройств сна. Постоянная болезненность в области изъязвления становится почти нетерпимой, а об­щециркуляционные сдвиги проявляются одышкой, серд­цебиением, снижением работоспособности.

Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями, сопровождающимися отеками конечностей: врожденными аномалиями сосудов, артериовенозными аневриз­мами, болезнью Паркса — Вебера — Рубашова. Кожные дерматиты при ПТФБ дифференцируют с кожными забо­леваниями, индуративной эритемой, остеомиелитом, опу­холями костей и мягких тканей, саркомой Копоши, синд­ромом Марторелля и язвами другой этиологии [37].

Диагноз

Для постановки диагноза ПТФБ и выбора тактики лечения в условиях поликлиники большое значение имеют функциональные пробы, флеботонометрия, термометрия, капилляроскопия, УЗИ, а в условиях стационара — дистальная флебография, антеградная и ретроградная кавография, РНФСГ, лимфография, исследование свертывающей системы крови.