ambulatornaja_hirurgija_2002

АМБУЛАТОРНАЯ

ХИРУРГИЯ

Справочник практического врача

под. ред. проф. В.В. Гриценко, проф. Ю.Д. Игнатова.

Издательский Дом «Нева» Санкт-Петербург

«Олма-Пресс» Москва

2002

УДК 617

ББК 51.1(2) А 61

Исключительное право публикации книги принадлежит Издательскому Дому «Нева». Выпуск произведения без разрешения издательства считается противоправным и преследуется по закону.

Научный рецензент:

И. А. Ерюхин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН, президент Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга.

А 61

Амбулаторная хирургия. Справочник практического врача / под. ред. проф. В. В. Гриценко, проф. Ю. Д. Игнатова. — СПб.: Издательский Дом «Нева»; М.: «Олма-Пресс Звездный мир», 2002. — 448 с. ISBN 5-7654-2041-9 ISBN 5-94850-096-9

Настоящий справочник написан с учетом достижений современной медицины и на основании многолетнего опыта авторского коллектива по преподаванию амбулаторной хирургии студентам старших курсов, клиническим ординаторам и интернам.

В книге Содержится наиболее полная информация по диагностике и лечению самых распространенных амбулаторных хирургических заболеваний. Острые гнойные заболевания, дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей, поверхностные новообразования, заболевания периферических сосудов, проктологические заболевания. Описаны методы местного обезболивания и техника выполнения основных амбулаторных операций и манипуляций.

Справочник предназначен для врачей общей практики, врачей поликлиник, интернов, клинических ординаторов и студентов медицинских вузов.

ББК 51.1(2)

ISBN 5-7654-2041-9 ISBN 5-94850-096-9

©Авторский коллектив СПбГМУ, 2002

©Издательский Дом «Нева», 2002

©Издательство «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002

СОДЕРЖАНИЕ

Предисловие (проф. В. В. Гриценко)

Часть 1. Острые гнойные заболевания

Введение (проф. А. В. Конычев)

1.1.Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (А. Н. Галилеева)

1.1.1.Фурункул

1.1.2.Карбункул

1.1.3.Гидраденит

1.1.4.Абсцесс подкожной клетчатки

1.1.5.Флегмона подкожной клетчатки

1.1.6.Эризипелоид.

1.1.7.Лимфангит и лимфаденит (проф. А. В. Конычев)

1.2.Острые гнойные заболевания костей, суставов и синовиальных сумок (А. Н.

Галилеева)

1.2.1.Остеомиелит

1.2.2.Острый гнойный артрит

1.2.3.Острый бурсит

1.3.Гнойно-воспалительные заболевания кисти (проф. А. В. Конычев, Т. А. Вербовая)

1.3.1.Флегмона тыла кисти

1.3.2.Межпальцевая (комиссуральная) флегмона

1.3.3.Флегмона области thenar

1.3.4.Флегмона области hypothenar

1.3.5.Флегмоны срединного ладонного пространства

1.3.6.U-образная флегмона кисти

1.3.7.Флегмона пространства Пирогова-Парона

1.4.Гнойно-воспалительные заболевания пальцев кисти (проф. А. В. Конычев, Т. А.

Вербовая)

1.4.1.Кожные формы панариция

1.4.2.Осложненные формы панариция

1.4.3.Хирургическое лечение различных форм панариция

1.4.4.Антибактериальная терапия различных форм панариция

Список литературы

Часть 2. Дегенеративно-воспалительные заболевания конечностей

2.1. Заболевания связок и околосуставных тканей (Е. И. Дойникова, Д. Н. Дойников, С.

Н. Ананьева)

2.1.1.Плечелопаточный периартрит

2.1.2.Эпикондилиты плеча

2.1.3.Крепитирующий паратенонит предплечья

2.1.4.Болезнь де Кервена

2.1.5.Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти

2.1.6.Контрактура Дюпюитрена

2.1.7.Ганглий

2.1.8.Гигрома

2.2.Заболевания суставов (остеоартрозы) (С. В. Кузнецов)

2.3.Заболевания стопы (П. А. Дубикайтис)

2.3.1.Вросший ноготь

2.3.2.Отклонение I пальца стопы кнаружи (Hallux valgus)

2.3.3.Молоткообразный палец

2.3.4.Пяточная шпора

2.3.5.Мозоли

Список литературы

Часть 3. Поверхностные новообразования (М. М. Бурмистрова, Д. Н. Дойников)

3.1.Доброкачественные поверхностные новообразования

3.1.1.Классификация поверхностных доброкачественных опухолей

3.1.2.Эпителиальные опухоли

3.1.3.Соединительнотканные опухоли

3.1.4.Опухоли из нервной ткани

3.1.5.Опухоли из эндотелия и мезотелия

3.1.6.Опухолевидные образования

3.2.Злокачественные поверхностные новообразования

3.2.1.Злокачественные опухоли кожи

3.2.2.Злокачественные опухоли мягких тканей

Список литературы

Часть 4. Заболевания сосудов нижних конечностей (П. И. Орловский, И. А.

Корешкин)

4.1.Варикозная болезнь нижних конечностей

4.1.1.Общие сведения

4.1.2.Функциональные пробы

4.1.3.Компрессионное лечение

4.1.4.Лекарственное лечение

4.1.5.Флебосклерозирующее лечение

4.1.6. Хирургическое лечение

4.2.Тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

4.2.1.Общие сведения

4.2.2.Дифференциальный диагноз

4.2.3.Лечение

4.3.Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (флеботромбоз)

4.3.1.Общие сведения

4.3.2.Топическая диагностика

4.3.3.Дифференциальный диагноз

4.3.4.Лечение

4.3.5.Реабилитация больных, перенесших флеботромбоз

4.4.Посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей

4.4.1.Общие сведения

4.4.2.Клиническая симптоматика

4.4.3.Консервативные методы лечения

4.4.4.Хирургическое лечение

4.5.Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

4.5.1.Общие сведения

4.5.2.Амбулаторная диагностика

4.5.3.Дифференциальный диагноз

4.5.4.Амбулаторное лечение

4.6.Трофические язвы

4.6.1.Общие сведения

4.6.2. Классификация трофических язв

4.6.3.Клиническая симптоматика

4.6.4.Дифференциальный диагноз

4.6.5.Лечение

4.6.6.Профилактика

Список литературы

Часть 5. Частные вопросы амбулаторной . хирургии

5.1.Амбулаторная проктология (И. Л. Кудреватых)

5.1.1.Геморрой

5.1.2.Анальный зуд

5.1.3.Анальная трещина Список литературы

5.2.Местная анестезия в амбулаторной практике (3.И. Баскакова)

5.2.1.Фармакологические препараты для местного обезболивания

5.2.2.Механизм действия препаратов для местного обезболивания

5.2.3.Местная анестезия по А. В. Вишневскому

5.2.4.Регионарная анестезия

5.2.5.Новокаиновые блокады

Список литературы

5.3.Диагностические манипуляции (В.В Давыденко)

5.3.1.Биопсия

5.3.2.Зондирование

5.3.3.Фистулография

5.3.4.Пункция

5.3.5.Пальцевое исследование прямой кишки

5.3.6.Аноскопия

5.3.7.Ректороманоскопия

5.3.8.Диафаноскопия

Список литературы

5.4.Частные ситуации в амбулаторной хирургии (И. Г. Хабарова)

5.4.1.Первичная хирургическая обработка ран

5.4.2.Укусы животных

5.4.3.Остановка наружного кровотечения

5.4.4.Ожоги

5.4.5.Отморожения

5.4.6.Инородные тела мягких тканей

5.4.7.Ущемление пальца в кольце Список литературы

5.5.Применение антибактериальных средств в амбулаторной практике (проф. Ю. Д.

Игнатов, А. А. Зайцев, О. И. Карпов, проф. С. М. Лазарев)

5.5.1.Бетта-лактамные антибиотики

5.5.2.Макролиды

5.5.3.Разные антибактериальные средства

5.5.4.Принципы применения антибактериальных средств

Список литературы

Алфавитный указатель

ПРЕДИСЛОВИЕ

Социально-экономические реформы, начатые в России в последнее десятилетие XX века, привели к существенной перестройке отечественного здравоохранения. С переходом к рыночным отношениям, предусматривающим участие новых механизмов финансирования лечебных учреждений, возникла, в частности, необходимость переноса определенного объема медицинской помощи из дорогостоящего стационарного звена в амбулаторное.

И хотя даже сейчас, уже сложившейся системе здравоохранения, амбулаторнополиклиническая помощь является не только самой доступной, но и самой массовой, охватывающей около 80 % пациентов, такое организационное перераспределение оказания помощи населению представляется одним из основных и перспективных направлений в концепции развития здравоохранения России.

Запросы практического здравоохранения, а также стремление приблизить отечественный государственный общеобразовательный стандарт к международным требованиям, безусловно не могут не найти своего отражения в существующей в стране системе высшего медицинского образования. Принятая в 1993 году новая многоуровневая программа профессионального обучения врачей, ориентированная на получение в медицинском вузе общеврачебного образования, предусматривает теперь подготовку врачей общей практики, владеющих целым рядом основных специальностей, определенным объемом теоретических знаний и практических навыков.

Перспективность дальнейшего развития амбулаторной хирургии, основанной на использовании современных малотравматичных методик, в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Это находит свое подтверждение в том, что наряду с активным функционированием традиционных хирургических отделений поликлиник происходит расширение объема амбулаторно-поликлинической помощи больным по хирургии в центрах амбулаторной хирургии и в однодневных хирургических стационарах при многопрофильных лечебных учреждениях. При этом оптимизация результатов и безопасность оказания больным хирургической помощи обеспечивается тщательным их отбором на основе комплексного предоперационного обследования, наличием развитой инфраструктуры отделения и четким соблюдением медицинской технологии, позволяющей не только сократить сроки, но и добиться существенного экономического эффекта от проведенного лечения. Известно, что особенно дети и пожилые люди меньше испытывают психологический дискомфорт, возвращаясь сразу после операции к своим близким, в домашние условия.

Поэтому нам представляется своевременным, актуальным и необходимым издание справочника по амбулаторной хирургии, в котором на основании данных отечественной и зарубежной литературы, а также богатого личного опыта авторского коллектива обобщены сведения и современные тенденции по диагностике и лечению широкого спектра различных заболеваний, относящихся к разделу хирургии. Материалы, изложенные в пяти частях справочника, охватывают все основные заболевания, с которыми приходится встречаться хирургу на приеме больных в поликлинике, проводить их диагностику и лечение.

Особое внимание привлекает к себе первая часть, посвященная острым гнойным заболеваниям, занимающим наиболее видное место в амбулаторной хирургии и требующие нередко оказания срочной специализированной помощи. От того, как своевременно будут установлены показания к ее проведению, как методически правильно будет выполнено оперативное вмешательство и ведение послеоперационного периода, зависит эффективность оказанного больному хирургического пособия и продолжительность реабилитационного периода в целом. Эта часть написана совместно с проф. А.В.Конычевым (кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической

анатомией СПбМАПО), которому авторы выражают глубокую признательность и благодарность.

Во второй части авторами рассматривается большая группа дегенеративновоспалительных заболеваний конечностей, где основное значение приобретает правильная оценка стадии развития болезни и степени выраженности ее клинических проявлений. Как и при гнойных заболеваниях, последнее имеет принципиальное значение для выбора их консервативного или оперативного лечения, в том числе в условиях стационара.

Нередко врачу на амбулаторном приеме больных приходится сталкиваться с различными новообразованиями поверхностной локализации, достаточно полная информация о которых нашла отражение в третьей части настоящего издания. Онкологическая настороженность врача, раннее выявление злокачественных новообразований являются определяющим фактором эффективности хирургического лечения.

Предпоследняя, четвертая, часть посвящена заболеваниям сосудов нижних конечностей — патологиях, при которых больные проходят специфическое лечение в условиях поликлиники. В главе приводятся современные программы их лечения, хорошо зарекомендовавшие себя в последнее время в амбулаторной практике.

Значительная пятая часть охватывает частные вопросы амбулаторной хирургии, в том числе различные манипуляции, широко используемые в практической деятельности хирургических отделений поликлиники, а также рациональное применение наиболее эффективных в поликлинических условиях средств антибактериальной терапии.

Издание адресовано врачам общей практики, студентам старших курсов медицинских вузов, интернам и клиническим ординаторам. Авторский коллектив с благодарностью примет критические замечания и пожелания по усовершенствованию структуры и содержания справочника.

Зав. кафедрой госпитальной хирургии № 2 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова проф. В.В.Гриценко.

ЧАСТЬ 1 ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день заболеваемость гнойновоспалительными заболеваниями пальцев и кисти среди взрослого населения России составляет 7—12 % и имеет устойчивую тенденцию к росту. Предупредить длительную нетрудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравмы.

В последние десятилетия происходит значительное расширение оказания внестационарной хирургической помощи. Одним из ведущих аргументов является экономическая целесообразность, в соответствии с которой при сохранении качества хирургической помощи достигается сокращение значительной части материальных затрат, связанных с круглосуточной эксплуатацией помещений, оборудования и оплатой суточной работы медицинского персонала. Среди пациентов хирургических стационаров всегда имеется часть больных, адекватная помощь которым может быть оказана амбулаторно или в дневном стационаре, подтверждением этому являются короткие сроки их пребывания в госпитальных условиях, а также нуждаемость в оперативном вмешательстве «малого» объема. Одной из важных причин, заставляющих пересмотреть отношение к объему амбулаторной помощи, является широко распространенный набор такой лечебной тактики, когда уже на 1-2-е сутки после оперативного вмешательства пациент не нуждается в круглосуточном врачебном наблюдении и постоянном уходе. В амбулаторных условиях значительно снижается риск возникновения внутрибольничной (госпитальной) инфекции. Известно, что нахождение больного в период восстановительного лечения в привычных домашних условиях, активная деятельность, отсутствие контакта с госпитальной инфекцией улучшают результаты хирургического лечения.

Главной причиной развития амбулаторной медицины во всем цивилизованном мире является ее значительный экономический эффект по сравнению со стационарным лечением. Обязательным условием лечения в центрах амбулаторной хирургии (ЦАХ) является проживание больных в черте города, наличие у них хороших жилищно-бытовых условий, телефонной связи. Однако в данной системе имеются и явные неудобства, связанные с недостаточностью дооперационной подготовки пациентов, трудностью транспортировки домой, организацией домашнего ухода, отсутствием немедленной помощи при развитии осложнений.

Обязательным условием при разработке и открытии ЦАХов предполагается наличие в штате высококвалифицированных хирургов, способных выполнять разнообразные оперативные вмешательства средней степени сложности. К сожалению, на протяжении ряда лет главные специалисты города отмечают очень низкую квалификацию хирургов как поликлиник, так и ЦАХов. Кроме того, материально-техническая база ЦАХов находится на низком уровне, отсутствует современная диагностическая аппаратура. В штатах большинства центров отсутствует анестезиолог-реаниматолог, оснащенность наркозной аппаратурой недостаточна. Ввиду этого большинство операций выполняется под местной инфильтрационной анестезией, что недопустимо в гнойной хирургии.

Следует четко выделять показания для проведения хирургического лечения гнойновоспалительных заболеваний верхней конечности на догоспитальном этапе. Так, в амбулаторно-поликлинических условиях целесообразно выполнять оперативные вмешательства при локальных поверхностных формах гнойно-воспалительных заболеваниях. Их перечень включает в себя операции при нагноившейся атероме, нагноившейся

подкожной гематоме, фурункулах (кроме локализации на лице, шее и в области крупных суставов), кожном панариции и паронихии, инфицированном вросшем ногте, ограниченных гнойных ранах мягких тканей (площадью менее 50 см2).

Важным моментом является определение противопоказаний для проведения оперативных вмешательств в амбулаторно-поликлинических условиях. Во-первых, следует учитывать особенности клинического течения гнойно-воспалительных заболеваний. К ним относятся:

гнойно-деструктивные процессы, склонные к распространению;

•наличие выраженной интоксикации инфекционного происхождения;

•частые рецидивы гнойного заболевания на фоне ослабленной иммунорезистентности (пациенты с пониженным питанием, а также страдающие алкоголизмом и наркоманией);

•упорное течение гнойно-воспалительной патологии, резистентное к проводимому лечению;

•течение гнойного заболевания на фоне эндокринной патологии (сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы).

Противопоказанием для проведения оперативных вмешательств являются состояния, требующие постоянного контроля со стороны медицинского персонала, а также препятствующие проведению сложных вариантов анестезии в амбулаторных условиях:

— наличие тяжелой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

— воспалительные заболевания верхних дыхательных путей;

— острые заболевания печени и почек;

— поливалентная аллергия;

— планируемая трудная интубация и ряд других.

Кроме того, в современных условиях обязательным является оценка социальнобытовых условий проживания больного [7]. Для этого следует учитывать следующие факторы:

•социальный статус больного, так как пациенты социально незащищенных групп, наркоманы, алкоголики и пр. не подлежат лечению в условиях поликлиники или дневного стационара;

•территориальное местожительства, т.к. больной, проживающий в другой части города или в пригородах, затрачивает порой по нескольку часов на дорогу, что отрицательно сказывается на результатах лечения;

•отсутствие у пациента хороших жилищно-бытовых и семейных условий.

1.1. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОЖИ И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ

Диагностика большинства острых гнойных заболеваний кожи, ее придатков и подкожной клетчатки основывается на следующих шести признаках [3, 4, 10].

•Наиболее ранним клиническим признаком местной реакции тканей при остром гнойном воспалении является гиперемия, проявляющаяся покраснением в очаге воспаления. Практически во всех случаях гиперемия отмечается при вовлечении в воспалительный процесс отдельных морфофункциональных элементов кожи.

•Вторым кардинальным признаком служит местный отек тканей, связанный с их воспалительной инфильтрацией и возможным скоплением гноя.

•Третьим признаком является местное повышение температуры, вызванное артериальной вазодилятацией и интенсификацией тканевого обмена в очаге воспаления.

•Четвертым и постоянным признаком считается боль. Значение боли особенно велико при глубокой локализации гнойного процесса, когда другие признаки слабо выражены. В таком случае боль является ведущим клиническим симптомом гнойного заболевания.

Сильными болями сопровождаются все воспалительные процессы, локализованные в коже.

•Пятый признак — большинство воспалительных процессов сопровождается нарушением функции пораженного органа или его части.

•Шестой признак — наблюдается общая реакция организма, которая прежде всего характеризуется повышением температуры тела (лихорадка).

Выраженность перечисленных клинических признаков в значительной степени зaвисит как от локализации, так и от стадий воспалительного процесса. Традиционно выделяют три стадии гнойного воспаления: серозно-инфильтративную, нагноения, заживления очага (исхода).

Серозно-инфильтративная стадия воспаления проявляется расширением сосудов, появлением отека и клеточной инфильтрации, тромбозами мелких сосудов с развитием некрозов тканей в центре воспалительного очага. Клинически она характеризуется всеми перечисленными выше шестью признаками. В этой стадии допустимо применение комплексной консервативной терапии.

Стадия нагноения характеризуется расплавлением некротизированных тканей под влиянием микробных литических ферментов. Клиническая симптоматика кроме описанных выше признаков характеризуется симптомом флюктуации. Однако его отсутствие, что часто встречается, не исключает наличие гноя в центре пальпируемого инфильтрата. Более специфичным симптомом является гектическая лихорадка. При подозрении на развитие нагноения необходимо решение вопроса о неотложной хирургической операции. Воспалительный процесс в этой стадии не может закончиться самопроизвольным выздоровлением, до тех пор пока гной не будет эвакуирован. Ожидать естественного опорожнения гнойника через формирование самопроизвольных свищей чревато развитием гнойно-септических осложнений. Необходимо оперативное пособие.

При благоприятном течении воспалительного процесса после освобождения очага от гноя наступает стадия заживления (репарации). Гнойная полость очищается, заполняется грануляционной тканью, эпителизируется до созревания рубца.

Рассмотрим наиболее часто встречающиеся в амбулаторной практике острые гнойные хирургические заболевания кожи, ее придатков и подкожной клетчатки.

1.1.1. Фурункул

Фурункул (лат. furunculus; устаревшее название — чирей) представляет собой гнойнонекротическое воспаление луковицы волоса и его сальной железы, переходящее на окружающую подкожную жировую клетчатку. Возбудитель чаще всего золотистый стафилококк. Возникает на участках кожи, где больше сальных желез: на тыльной поверхности предплечья, кисти, стопы, на задней поверхности шеи, внутренней поверхности бедер, на ягодицах, на лице, у входного отверстия носа, в наружном ушном канале и др.

Предрасполагающими моментами являются: несоблюдение личной, бытовой и производственной гигиены, микротравмы, ослабление защитных сил организма, авитаминозы и особенно сахарный диабет.

Заболевание начинается легким покалыванием, парестезиями в области определенного участка кожи, ознобом и незначительным повышением температуры. На протяжении 1-2 суток формируется воспалительный инфильтрат. Для фурункула характерна отчетливая гиперемия, локализующаяся вокруг небольшого узелка округлой формы. Отек кожи чаще небольшой, плотный. В центре его, соответственно выходу волоса, обычно возникает участок некроза с гнойным расплавлением тканей вокруг формирующегося стержня. Сильным отеком окружающих тканей сопровождается фурункул лица. Боль обычно не значительна, однако она бывает очень сильной при локализации его в области наружного