ambulatornaja_hirurgija_2002

5.5 ПРИМЕНЕНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ СРЕДСТВ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

Применение антибактериальных препаратов в амбулаторной хирургической практике имеет некоторые ограничения. Определенной осторожности требует местное нанесение противомикробных средств, которое иногда может создавать иллюзию положительной динамики и оказывать при создании высоких концентраций, что имеет место при локальном нанесении этих препаратов, повреждающее действие на воспаленные и интактные ткани (нарушение образования грануляций, мокнутие раны, развитие суперинфекции и др.). Не отрицая важности местного лечения хирургической инфекции вообще, предпочтение следует отдавать системной антибактериальной терапии (прием препарата внутрь или введение их парентерально), дополняющей хирургические методы лечения гнойно-воспалительных заболеваний, в том числе и в амбулаторных условиях. При слабо выраженном инфекционном процессе, а также при отсутствии показаний к оперативному вмешательству, что в целом бывает достаточно редко, она может стать ведущим способом лечения.

При системной антибиотикотерапии нет необходимости отдавать предпочтение парентеральным методам введения антибиотиков, трудно реализуемых на амбулаторном этапе лечения (сложность соблюдения интервала между введениями, неоднократные инъекции в течение дня, возможность постинъекционных осложнений и др.) и невыгодных экономически. Фармакокинетические параметры многих антибиотиков, в частности хорошая биодоступность при энтеральном применении, обеспечивают быстрое создание и длительное поддержание бактерицидных концентраций в инфицированных тканях и при приеме внутрь. Следует ориентироваться на монотерапию, что, как правило, достаточно для адекватного охвата всего спектра потенциальных или обнаруженных при бактериологическом анализе патогенных микроорганизмов. Это особенно актуально в связи с многочисленными врачебными ошибками при выборе комбинаций антибактериальных средств (например, сочетаниях бактерицидных и бактериостатических препаратов), что снижает их эффективность, повышает риск негативных реакций и увеличивает стоимостные показатели лечения.

Правильному выбору антибиотика первого ряда для амбулаторного лечения способствует неуклонное соблюдение основополагающих принципов (табл. 5.1—5.3).

•Поскольку антибактериальная терапия носит эмпирический характер, по крайней мере, в первые дни лечения, антибиотик должен «перекрывать» всех потенциальных возбудителей данного инфекционного процесса (табл. 5.1). В большинстве случаев основными возбудителями инфекций кожи и мягких тканей являются грамположительные микроорганизмы кокковой группы, что делает обязательным наличие в спектре антибиотика антистафилококковой и (или) антистрептококковой направленности действия.

•Принципиально важно использовать только бактерицидные антибиотики.

•Выбор препарата должен производиться с учетом данных о антибиотикорезистентности основных патогенных микроорганизмов, особенно локальной (в данном медучреждении, городе, регионе).

Поскольку врач практически всегда лишен подобной информации, следует ориентироваться на общие представления об устойчивости микроорганизмов к антибиотикам и/или о ее механизмах. Например, при вероятной роли S. aureus в генезе инфекции надо помнить, что во внебольничных условиях преобладают беталактамазопродуцирующие штаммы стафилококков (до 95 %), наиболее эффективными против которых считаются «защищенные» аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины или же некоторые антибиотики не беталактамной структуры.

Таблица 5.1. Антимикробный спектр антибиотиков

+ — большинство штаммов чувствительно; +/- — чувствительны 30—60 % штаммов;

-— нечувствительные штаммы.

• Большое значение имеет знание врачом основных фармакокинетических параметров антибиотиков (табл. 5.2). Так, представители одной группы полусинтетических

* В скобках указаны наиболее распространенные в России коммерческие названия (синонимы) препаратов.

5.5.1. Бета-лактамные антибиотики

Пенициллины. Из полусинтетических пероральных пенициллинов важное значение имеет ОКСАЦИЛЛИН, обладающий узким (антистафило- и стрептококковым) спектром, но надежно защищенный от штаммов микроорганизмов — продуцентов бета-лактамаз. Значительно шире антибактериальный спектр у АМОКСИЦИЛЛИНА, который влияет также на ряд грамотрицательных бактерий. Однако эффективность амоксициллина против стафилококков значительно ниже, чем у оксациллина. Этот недостаток нивелируется при комбинации амоксициллина с ингибитором бета-лактамаз — клавулановой кислотой. Именно АМОКСИЦИЛЛИН/КЛАВУЛАНАТ наряду с оксациллином, следует предпочитать при подозрении на стафилококковую инфекцию. Важно, что амоксициллин, и особенно амоксициллин/клавуланат, активны также против наиболее распространенных анаэробных микроорганизмов.

Несмотря на по-прежнему высокую антистрептококковую активность природных пенициллинов, их применение представляется нецелесообразным. Бензилпенициллин вводится только парентерально, причем вне стационара нереально обеспечить требуемую частоту его введения — не менее 6 раз в сутки. Уменьшение кратности даже при

увеличении разовой дозы недопустимо, так как нарушает основополагающий фармакодинамический критерий эффективности бета-лактамов — поддержание постоянно высокой концентрации препарата в крови. Не выдерживают критики пенициллины пролонгированного действия (бициллины-1, -2, -3), не создающие необходимых концентраций в организме, а также пероральный препарат феноксиметилпенициллин, характеризующийся узким спектром антимикробного действия и чувствительностью к штаммам — продуцентам бета-лактамаз. Неоправданно широко используется ампиокс, который представляет на первый взгляд логичную комбинацию ампициллина с оксациллином, но соотношение компонентов, количество каждого из ингредиентов недостаточны для получения надежного антибактериального эффекта в отношении как стафилококков, так и стрептококков. Поэтому имеющиеся рекомендации по дозированию ампиокса, реализуемые на практике, не обеспечивают полной эрадикации возбудителей и желаемого клинического эффекта.

Цефалоспорины. Пероральные цефалоспорины I поколения — ЦЕФАЛЕКСИН и ЦЕФАДРОКСИЛ – обладают сравнительно узким (схожим с оксациллином) спектром антимикробного действия. У цефадроксила лучше параметры фармакокинетики, он создает более высокие концентрации в инфицированных тканях и удобнее в применении

— 2 раза в сутки (цефалексин — 4 раза в сутки). Препарат II поколения ЦЕФУРОКСИМ АКСЕТИЛ по антимикробному спектру и защищенности от бета-лактамаз микроорганизмов близок к амоксициллину/клавуланату. Как и последний препарат, цефуроксим аксетил показан при стафилококковой этиологии инфекции или при подозрении на смешанную природу заболевания.

Цефалоспорины III-IV поколений не имеют доказанных клинических преимуществ перед вышеназванными антибиотиками, они экономически невыгодны на амбулаторном этапе и должны рассматриваться только как базовые антибиотики для стационарного лечения.

5.5.2. Макролиды

Спектр противомикробного действия современных макролидов, к которым относятся АЗИТРОМИЦИН и КЛАРИТРОМИЦИН, помимо грамположительных кокков и некоторых грамотрицательных патогенов, включает в себя «атипичные» (внутриклеточные) микроорганизмы (хотя последнее вряд ли существенно при инфекциях кожи и мягких тканей). Макролиды в крови захватываются фагоцитами и с ними транспортируются в инфицированные ткани. За счет фагоцитарного транспорта макролиды создают чрезвычайно высокие и длительно сохраняющиеся бактерицидные концентрации в инфицированных тканях, что обеспечивает высокую эффективность и сокращает длительность лечения. Благодаря особенностям фармакокинетики азитромицин сохраняет высокие действующие концентрации в тканях в течение 5—7 дней после приема последней дозы, что позволяет использовать этот антибиотик в течение только 3 дней, а это, в свою очередь, повышает исполнительность пациента. Имеются и специальные формы кларитромицина замедленного высвобождения, позволяющие применять его один раз в день. Макролиды редко вызывают аллергические реакции и являются альтернативой бета-лактамам.

Не рекомендуется широкое применение «классического» макролидного антибиотика эритромицина. У него ниже, чем у других антибиотиков-макролидов, антимикробная активность, неудобный (4-кратный) режим дозирования и значительно больше побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея).

5.5.3. Разные антибактериальные средства

Хорошие результаты при лечении инфекций кожи и мягких тканей дает применение фторхинолонов, и особенно, их наиболее широкоспектрового представителя ЦИПРОФЛОКСАЦИНА. Фторхинолоны создают высокие концентрации в тканях, не разрушаются стафилококковыми бета-лактамазами и, как правило, хорошо переносятся. Их уникальный механизм антибактериального действия — ингибирование топоизомераз бактерий — определяет эффективность против микроорганизмов, резистентных к беталактамным и другим антибиотикам. Следует помнить, что применение фторхинолонов противопоказано детям, беременным и в период грудного кормления.

Впоследние годы фторхинолоны по особенностям клинического применения подразделяют на «классические» (ципрофлоксацин, офлоксацин и др.) и «респираторные» (левофлоксацин, моксифлоксацин). У «респираторных» выше антистрептококковая активность, они хорошо проникают (как и ципрофлоксацин) в формируемые стафилококками «биопленки», дозируются один раз в день, в то время как ципрофлоксацин следует назначать дважды в сутки. В отдельных исследованиях указывается на активность левофлоксацина даже против метициллинрезистентных штаммов золотистого стафилококка.

Вамбулаторной хирургии иногда применяются линкосамиды — ЛИНКОМИЦИН и КЛИНДАМИЦИН. Оба препарата относятся к антибиотикам узкого спектра действия: они активны против грамположительных кокков и неспорообразующей анаэробной флоры. Их бактерицидный эффект проявляется только в высоких дозах, но к ним довольно быстро формируется резистентность стафилококков, причем перекрестная с макролидами. Линкосамиды нередко вызывают серьезные осложнения (псевдомембранозный колит), они противопоказаны при беременности и лактации.

Из популярных в прошлом антибиотиков группы тетрациклинов определенное значение сохраняет полусинтетический препарат ДОКСИЦИКЛИН, имеющий лучшие показатели фармакокинетики и переносимости. Многолетнее широкое применение тетрациклинов в отечественной практике привело к формированию микробной резистентности. Так, к ним устойчивы более 50 % штаммов пиогенного стрептококка, стафилококков, большинство штаммов бактероидов. Поэтому доксициклин используется только в качестве антибиотика второго ряда (при непереносимости бета-лактамов или макролидов, а также при подтвержденной чувствительности к нему выделенного возбудителя), он противопоказан детям, беременным и кормящим грудью женщинам.

Характеристика тетрациклинов во многом подходит и для КО-ТРИММОКСАЗОЛА, состоящего из сульфаниламидного компонента (сульфаметоксазола) и триметоприма. Синергизм компонентов ко-тримоксазола наблюдается только in vitro, в организме эффект определяется преимущественно триметопримом, что недостаточно для проявления его надежного фармакологического действия, к тому же многие штаммы возбудителей резистентны к этому препарату. Тем не менее к ко-тримоксазолу все еще сохраняют чувствительность некоторые штаммы стафилококков, стрептококков и грамотрицательных бактерий, что не позволяет полностью отрицать его значение для лечения инфекций в амбулаторной хирургии. Однако ко-тримоксазол вызывает ряд серьезных побочных реакций (кристаллурия, токсическое поражение печени, аллергия, гиперкалиемия, дисбактериоз) и имеет целый ряд противопоказаний к применению (беременность, заболевания почек и печени, мегалобластная анемия и ряд других).

5.5.4. Принципы применения антибактериальных средств

Целлюлит (гнойное воспаление подкожной клетчатки)

Наиболее частым возбудителем является S. pyogenes, реже — бета-гемолитические стрептококки других групп, иногда — S. aureus. В некоторых случаях причиной целлюлита могут быть иные микроорганизмы, например: при гранулоцитопении, язвах нижних конечностей, ишемии тканей — грамотрицательные бактерии (Е. coli, P.

aeruginosa); после укусов домашними животными — P. multocida, причем часто в сочетании с указанными выше грамположительными кокками. Диагноз устанавливают клинически, так как выделить возбудитель трудно, если нет гноя или открытой раны. При их наличии выбор антибиотика основывается на результатах окраски мазков по Граму.

Амбулаторно лечение проводится только в легких случаях. При стрептококковой этиологии целлюлита назначают амоксициллин, а при аллергии на препараты беталактамной структуры — макролиды (азитромицин, кларитромицин). При стафилококковом целлюлите антибиотиками выбора должны быть оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I поколения цефалексин или цефадроксил.

Рожистое воспаление

Рожистое воспаление (рожа) — это поверхностный целлюлит, вызываемый бетагeмoлитичecкими стрептококками, т.е. при инфекции легкой и средней тяжести, антибиотиком выбора является амоксициллин, резистентных штаммов данных возбудителей к которому до настоящего времени не описано. Раннее начало лечения позволяет не только эффективно бороться с инфекцией, но и предупредить развитие осложненных форм заболевания. При непереносимости амоксициллина средством выбора считается азитромицин, который назначается 3-5 дневным курсом.

Эризипелоид

Основной возбудитель эризипелоида — Е. rhusiopathie — повсеместно распространенная грамположительная сапрофитная палочка. Острое поражение кожи может осложняться артритом и эндокардитом, поэтому рекомендуется посев крови или синовиальной жидкости для идентификации возбудителя.

На амбулаторном этапе лечения рекомендуется амоксициллин.

Импетиго

Импетиго — контагиозная поверхностная везикуло-пустулезная инфекция кожи; ее язвенная форма — эктима. Импетиго вызывает Str. Pyogenes, реже — S. aureus; инфекция может быть вызвана обоими этими возбудителями одновременно.

Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Угревая сыпь

Основной возбудитель P. acnes.

Применение антибиотиков внутрь требуется в тех случаях, когда не помогает местное лечение дерматологическими средствами. Из антибиотиков рекомендуются клиндамицин и, при глубоких угрях, — доксициклин. Учитывая склонность заболевания к рецидивам, может потребоваться длительное применение антимикробных препаратов, что требует особого внимания в плане возможной суперинфекции грамотрицательными бактериями. Возможно комбинирование назначения антибиотика внутрь и местного лечения в частности препаратом зинерит (эритромицин + цинк ацетат).

Фолликулит

Основной возбудитель S. aureus.

Антибиотиками выбора являются пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин или амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефалексин или цефадроксил). При аллергии к бета-лактамам назначают линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Фурункул, карбункул

При фурункулах и карбункулах основной возбудитель S. aureus.

При единичных фурункулах применение антибиотиков внутрь необходимо только при локализации инфекции в носу или центральной части лица. При множественных фурункулах целесообразно проведение посева и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил); линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1—2 мес.

Лечение карбункула следует проводить в стационарных условиях.

Гидраденит

Основной возбудитель S. aureus.

Рекомендуются оксациллин или амоксициллин/клаву,ланат, цефалоспорины I-II поколений (при неосложненном фурункулезе — цефалексин или цефадроксил, при инфекции средней тяжести — цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин). При рецидивирующей инфекции лечение может продолжаться в течение 1-2 мес.

Абсцесс подкожной клетчатки, флегмона

Основными возбудителями абсцесса являются S. aureus, стрептококки группы А, анаэробы. Препаратом выбора (при небольших ограниченных абсцессах) считается оксациллин. В качестве альтернативных антибиотиков рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I-II поколений (цефадроксил, цефуроксим аксетил), линкосамиды (линкомицин, клиндамицин).

Лечение флегмоны подкожной клетчатки следует проводить в стационаре.

Лимфангит, лимфаденит

Основными возбудителями лимфангита являются стрептококки: при остром воспалении лимфатических сосудов и подкожных лимфатических узлов S. pyogenes, при хроническом — S. schenckii.

В амбулаторных условиях при легком течении заболевания назначают внутрь амоксициллин; при аллергии на бета-лактамные антибиотики рекомендуются макролиды (кларитромицин, азитромицин).

Лимфаденит подразделяют на регионарный и генерализованный, причем эти варианты течения встречаются при многих инфекционных заболеваниях. Например, регионарный лимфаденит наблюдается при стрептококковых инфекциях, туберкулезе, генитальном герпесе, венерических и других заболеваниях; генерализованный лимфаденит может проявляться при инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, бруцеллезе, также при венерических и других заболеваниях. Поэтому выбор антибиотикотерапии определяется этиологией лимфаденита.

Остеомиелит, острый гнойный артрит, острый бурсит

Из инфекционных гнойных заболеваний костей, суставов и синовиальных сумок только лечение острого бурсита в большинстве случаев — если нет осложнений и симптомов общей интоксикации — может проводиться в амбулаторных условиях.

Основным возбудителем острого бурсита является S. aureus, реже — М. tuberculosis, M. marinum.

Препараты выбора: антистафилококковые» пенициллины (оксациллин, амоксициллин/клавуланат), цефалоспорины I поколения (цефадроксил).

Панариций

Вне стационара целесообразно лечить кожные, не осложненные формы панариция. Основными возбудителями заболевания, при которых показана антибиотикотерапия в амбулаторных условиях, считаются S. aureus, анаэробные кокки, коагулазонегативные стафилококки, грибы С. albicans.

При острой инфекции назначают внутрь линкосамиды (линкомицин, клиндамицин) или макролиды (кларитромицин, азитромицин). В случае кандидозной этиологии применяют местные (нагамицин мазь) или системные (флуконазол внутрь) противогрибковые препараты (но не малоэффективные нистатин и леворин). Целесообразно также проводить противогрибковую санацию желудочно-кишечного тракта (натамицин внутрь), а у женщин — лечение кандидозного вагинита.

Пролежни

При пролежнях инфекционный процесс возникает за счет развивающегося целлюлита

иимеет обычно полимикробную этиологию.

Вамбулаторных условиях следует лечить пролежни, не осложненные генерализованной инфекцией (сепсис): При наличии в патологическом материале кокковой микрофлоры назначают антибиотики как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите.

Инфекции после укусов животных и человека

После укуса кошки основные возбудители раневой инфекции — P. multocida, S. aureus. Рекомендуются амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил или доксициклин.

После укуса собаки число потенциальных возбудителей инфекции значительно больше: зеленящие стрептококки, P. multocida, S. aureus, Bacteroides spp., Fusobacterium spp. и некоторые другие. Назначают амоксициллин/клавуланат или ципрофлоксацин в комбинации с линкосамидами, иногда ко-тримоксазол.

После укуса крысы основной возбудитель в ране — S. moniliformis. Антибиотик выбора амоксициллин/клавуланат.

Раневая инфекция после укуса человека имеет смешанную природу. Среди возбудителей инфекции встречаются зеленящие стрептококки, коагупазонегативные стафилококки, коринебактерии, S. aureus, Bacteroides spp., пептострептококки и другие. Антибиотик первого ряда амоксициллин/клавуланат; при аллергии на пенициллины рекомендуются клиндамицин, ципрофлоксацин, ко-тримоксазол.

Список литературы

Антибактериальная терапия: Практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Белоусова, С. Н. Козлова. М.: Фармединфо, 2000. 192 с.

Зайцев А. А., Карпов О. И. Лечение стафилококковых инфекций // Новые СанктПетербургские врачебные ведомости. 2001. № 2. С. 52—55.

Яковлев С. В., Яковлев В. П. Антимикробная химиотерапия в таблицах // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 1. С. 1-47.