ambulatornaja_hirurgija_2002
.pdfХарактерной их особенностью является наличие глубокого узкого раневого канала при небольшом наружном кровотечении. Пока из раны не извлечено инородное тело (ранящий предмет), кровотечение может вообще не наблюдаться, хотя повреждение сосуда имеется. Поэтому не рекомендуется извлекать инородные тела при оказании первой медицинской помощи в отсутствии медицинского работника. Рубленые раны по своим характеристикам близки к резаным ранам, но отличаются неровными краями с частичным повреждением расположенных вокруг раны тканей. Кровотечения из рубленых ран всегда опасны ввиду их большой интенсивности и довольно слабой способности к самостоятельной остановке.
Кровотечения классифицируют на несколько видов:
1)капиллярные, артериальные и венозные;
2)наружные, внутренние и комбинированные;
3)первичные — непосредственно после ранения и вторичные — открывшиеся в результате каких-либо осложнений.
Капиллярное кровотечение — кровь вытекает в виде множества капель. Необходимо промыть место повреждения водой, затем обработать 3% раствором Н202, после чего кожу вокруг раны смазать 1—5% раствором йода или 1% раствором бриллиантового зеленого и наложить повязку.
Венозное кровотечение — кровь темного цвета, из раны вытекает ровной струей. Останавливается наложением давящих повязок. Помощь при ранениях поверхностных вен сводится к традиционной обработке раны и ее окружности антисептическими растворами
иналожением давящей повязки. При повреждении магистральных вен жгутом также пользоваться нецелесообразно. На кровоточащее место положить стерильные салфетки, затем ватно-марлевую прокладку и все это туго забинтовать. Поврежденную конечность следует приподнять.
Артериальное кровотечение — кровь ярко-красного цвета вытекает из раны пульсирующей струей. При повреждении артерий малого и среднего калибра может происходить самостоятельная остановка кровотечения. Однако в последующем может произойти вторичное кровотечение, особенно при повышении артериального давления, инфицировании раны и гнойном расплавлении тромба. Ощупывать окружность раны нужно всегда очень осторожно, чтобы не повредить тромб. Специфическим признаком повреждения артериального ствола считается напряженная пульсирующая гематома. Ослабление или отсутствие пульса на периферических отделах конечности — один из важных признаков повреждения магистральной артерии,
При повреждении крупных артерий производят пальцевое прижатие магистральной артерии и наложение кровоостанавливающего жгута. Жгут накладывают поверх одежды или поверх нескольких туров бинта проксимальнее раны и возможно ближе к ней. Его подводят под конечность, растягивают и, не уменьшая натяжения, делают один оборот вокруг конечности. Уже первый тур жгута должен пережать артерию и остановить кровотечение. Под жгут подкладывают записку с указанием времени наложения. Жгут нельзя держать на конечности более 2 часов. Если за это время окончательной остановки кровотечения не достигнуто, жгут снимают на 7-8 минут при одновременном пальцевом прижатии магистрального сосуда, а затем накладывают несколько проксимальнее.
Помощь при травме кровеносных сосудов и кровотечениях осуществляется на нескольких этапах: первая помощь на месте происшествия, первая медицинская помощь, квалифицированная помощь, специализированная помощь.
Первая медицинская помощь должна оказываться медицинскими работниками. Она может осуществляться как на месте происшествия, так и в условиях медицинского пункта, поликлиники или в машине «Скорой помощи». Отличительной чертой первой медицинской помощи является то, что она оказывается врачами любой специальности, находящимися на месте происшествия или прибывшими по вызову.
Основная цель этапа — временная остановка кровотечения с помощью медицинских средств и приемов; туалет раны и ее окружности по всем правилам медицины; наложение
стерильной повязки; решение вопроса о дальнейшей транспортировке на этап квалифицированной или специализированной помощи. Большое значение придается борьбе с шоком, кровопотерей и терминальными состояниями.
Квалифицированная помощь оказывается только хирургом или травматологом в условиях травматологического пункта, общехирургического или травматологического отделений. На данном этапе должны быть осуществлены следующие хирургические мероприятия: ПХО раны, окончательная остановка кровотечения, выведение пострадавшего из шока и других терминальных состояний, восполнение кровопотери донорской кровью.
Хирург поликлиники сталкивается с проблемой остановки кровотечения, возникшего при выполнении манипуляций или операции, либо в том случае, если травма с ранением сосудов произошла вблизи поликлиники. Остальные больные, как правило, обращаются в травматологический пункт.
Для окончательной остановки кровотечения могут быть использованы многие методы. При оказании помощи в условиях поликлиники осуществляется перевязка концов сосудов в ране. Показанием для этого являются: размозжение мягких тканей с наличием большого дефекта сосуда, множественные ранения одного и того же сосуда, обширное повреждение конечности, предполагающее первичную ампутацию.
Считается, что допустимо перевязывать в экстремальных случаях следующие артерии: глубокую артерию плеча, глубокую артерию бедра, лучевую, локтевую, заднюю большеберцовую, переднюю большеберцовую, внутреннюю подвздошную, наружную сонную с ее ветвями.
Относительно опасными в остром периоде считается перевязка следующих сосудов: подключичной артерии, бедренной артерии ниже места отхождения глубокой артерии бедра, плечевой артерии ниже места отхождения глубокой артерии плеча. Вынужденное лигирование этих сосудов требует ускоренной восстановительной операции.
Абсолютно опасны перевязка общей сонной, внутренней сонной, подмышечной, плечевой выше места отхождения глубокой артерии плеча, общей подвздошной, наружной подвздошной, общей бедренной, подколенной артерий.
Обязательной госпитализации подлежат пациенты с кровотечениями из крупных сосудов после временной остановки кровотечения.
5.4.4. Ожоги
Ожогом (combustio) называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры, электрического тока или агрессивных жидкостей (кислоты, щелочи и др.). Различают термические, химические, электрические, лучевые и световые ожоги. Наиболее частым видом поражения (в мирное время до 90%) являются термические ожоги [9, 10,
13].
Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет приблизительно 45-50°. При более высоких температурах наступает денатурация белка и гибель клеток. Кожа в высокой степени может противостоять проникновению высокой температуры в глубину тканей, поэтому толщина ее в разных анатомических областях имеет существенное значение. Каждый вид ожогов имеет свои отличительные черты, но основные моменты их течения и лечения одинаковы. За классическую клиническую картину ожога принято брать изменения при термических поражениях.
Наиболее простым и удобным методом определения площади ожога является измерение ее ладонью или с помощью правила девяток. Площадь ладони пораженного составляет приблизительно 1% поверхности его тела. Правило девяток по Уоллесу делит поверхность тела на участки с площадью 9% поверхности тела. Так, поверхность головы
— 9%, передняя поверхность туловища— 18%, задняя поверхность тоже 18%, поверхность бедра — 9%, голени со стопой — 9% и промежности — 1%.
Классификация глубины ожоговых ран: I, II, IIIA, ШБ, IV степени поражения.
К поверхностным ожогам — I, II , IIIA — отнесены такие поражения, при которых в ожоговой ране остается жизнеспособный эпителий в эпидермисе или его придатках — волосяных фолликулах, сальных и потовых железах. Такие ожоги заживают путем регенерации эпителия, путём сплошной или островковой эпителизации, в основном от дна раны. Поверхностные ожоги заживают самостоятельно в течение 2—4 недель. Основной принцип лечения — «Не вреди!».
Глубокие ожоги преодолевают 5 фаз в течение раневого процесса: 1) коагуляции тканей, 2) демаркации и отторжения некротических тканей, 3) чистой гранулирующей раны, 4) длительно незаживающих и трофических, точнее, ожоговых язв, 5) рубцовых деформаций. Глубокие ожоги ведут к развитию ожоговой болезни при поражении более 10% поверхности тела. Местное лечение таких ожогов обязательно не консервативное, а оперативное — восстановление утраченного кожного покрова путем дерматомной пересадки собственной кожи пострадавшего.
Методы и простейшие критерии диагностики глубины ожогов [10]
I степень — эритема — боль, эритема, отек. Заживают такие ожоги за 3—7 суток, когда исчезают перечисленные симптомы. Следов такие ожоги не оставляют, может быть более усилена пигментация.
II степень — пузырь — пузырь малый, не напряженный и не разрушенный. Содержимое его жидкое, слегка опалесцирующее или бледно-желтое. Отечная жидкость
— плазма крови — расслаивает ткани. Крыша пузыря — отслоенный роговой слой эпидермиса, остальные слои жизнеспособны. Заживают такие ожоги заД4—18суток. На их месте может не оставаться следов, могут на несколько месяцев оставаться участки розовой кожи или пигментации.
IIIA степень —- частичный некроз кожи — пузырь большой, высокий, напряженный или уже разрушенный. Если, пузырь цел, содержимое его ярко-желтое, прозрачное, позже может быть мутным, гнойным. Если пузырь разрушен, дно раны розовое, с бледными пятнами, но влажное. Болевая чувствительность инъекционной иглой сохранена, иногда ослаблена, чаще усилена. III A степень может быть представлена и ожоговым струпом влажным (колликвационным) или сухим (коагуляционным) в зависимости от этиологии ожога. Струп тонок: Цвет его может быть желтым, серым, коричневым, но всегда светлых тонов. Такие ожоги могут нагнаиваться, могут заживать под струпом. Срок заживления от 14 до 30 суток. Если ожог IIIA степени за три недели не зажил, тем более если за этот срок не освободился от струпа, то это глубокий ожог IIIБ или IV степени. Чаще зажившие ожоги IIIA степени рубцов после себя не оставляют, остается депигментация. В 8-12% образуются гипертрофические или келоидные рубцы, одной из причин которых является нерациональное местное лечение, особенно применение мазевых повязок.
IIIБ степень — тотальный некроз кожи — иногда пузырь с ярко-желтым содержимым. Чаще пузырь разрушен, дно раны с крупными бледными пятнами (во время шока дно раны имеет выраженный мраморный рисунок), сухое. Болевая чувствительность отсутствует. Цвет струпа темных оттенков. Часто нагнаивается, струп отторгается. Образуется гранулирующая ожоговая рана, подлежащая оперативному закрытию. Принципиальные различия между IIIA и III Б степенью ожога заключаются в сохранении или гибели сосочкового слоя кожи.
IV степень — некроз кожи и глубжележащих тканей (подкожной жировой клетчатки, фасций, апоневроза, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, костей, изредка — при электроожогах — повреждаются и внутренние органы). Чаще ожог IV степени с самого начала представлен темным коричневым или черным струпом. Струп различной толщины вплоть до обугливания конечности или ее части.
Конечной целью лечения ожогов является их скорейшее самостоятельное заживление при поверхностных поражениях или более быстрое оперативное восстановление утраченного кожного покрова при глубоких поражениях.
Ожоговые раны, как и раны, возникающие после механических и огнестрельных повреждений, имеют те же зоны поражения (некроза, молекулярных или параболических изменений), что обусловливает единство принципов лечения на всех этапах эвакуации и лечения.
Основу местного лечения ожогов прежде всего составляет система лечения, направленная на антибактериальную защиту ожоговой раны и восстановление микроциркуляции в ней. Первая из этих задач решается с помощью средств и методов местного лечения, вторая — путем проведения общего лечения, ведущая роль в которой принадлежит трансфузионной терапии. Хирург поликлиники должен не позднее 10—15-го дня после травмы (крайний срок — три недели консервативного лечения!), если ожог не зажил, направить больного в стационар.
Обязательной госпитализации подлежат:
•все пострадавшие с явными или предполагаемыми глубокими ожогами любой площади локализации;
•получившие ожоги любой площади и глубины при наличии у них признаков поражения органов дыхания;
•имеющие ожоги II и IIIA степени — взрослые больше 5%, дети больше 1-2% поверхности тела;
•пострадавшие с ограниченными поверхностными ожогами лица, сопровождающимися поражением глаз, а также при выраженном отеке век, являющемся причиной временного ослепления;
•больные с поражением кистей, стоп, половых органов II и IIIA степеней;
•с электроожогами любой площади, глубины и локализации, если одновременно была даже кратковременная потеря сознания.
Лечение
Всем больным с ожогами III и IV степени вводится противостолбнячная сыворотка по общепринятым схемам (см. раздел Первичная хирургическая обработка ран).
Местное лечение направлено на борьбу с инфекцией ожоговых ран, создание условий для быстрой эпителизации поверхностных ожогов, быстрого отторжения некротического струпа и образования чистых гранулирующих ран. При глубоких ожогах — высушивание ожоговых ран и предупреждение развития влажного некроза. При оказании первой медицинской помощи местное лечение ожогов имеет целью прекращение действия поражающего фактора — термического, химического, электрического, а затем предохранение, ожоговых ран от дальнейшего микробного обсеменения. После прекращения действия поражающего фактора накладывается повязка первой помощи без какихлибо лекарственных веществ.
Если диагностируется ожоговый шок (любой степени!), то любые манипуляции на ожоговой ране откладываются. В условиях поликлиники больному начинают проводить инфузионную терапию и переводят в стационар. Только после проведения противошоковой терапии, после стабилизации состояния больного, но еще не полного вывёдёния из шока, можно без туалета ожоговых ран наложить лечебные повязки.
Отсутствие ожогового шока (если площадь ожоговых ран не больше 10% поверхности тела) позволяет провести туалет ожоговых ран. Его следует выполнить в «чистой» перевязочной, после предварительного введения обезболивающих средств. Кожу вокруг ожога протирают одним из избранных веществ: 0,25 или 0,5% раствор аммиака, теплая мыльная вода, растворы детергентов, антисептические растворы (фурацилин, йодопирон, хлоргексидин и др.). Затем ее обрабатывают йодинолом или другим антисептиком. Далее влажным шариком, смоченным растворами антисептиков, осторожно снимают обрывки одежды, инородные тела, обрывки эпидермиса. Целые пузыри не удаляют, напряженные пузыри подсекают у основания. Из-за резкой болезненности для обработки ран нельзя использовать спирт.
При циркулярных глубоких ожогах конечностей, туловища, приводящих к нарушению кровообращения, у всех категорий пострадавших без обезболивания обязательно проводятся декомпрессивные некротомии — в продольном направлении до расхождения краев раны и появления капиллярного кровотечения [9]. После туалета применяют либо открытый, либо закрытый метод лечения.
Если отсутствует абактериальная управляемая среда, все ожоговые раны, за исключением лица и промежности, следует вести закрытым методом. Ожоги II степени лица, шеи и промежности ведут открытым способом. После туалета 2—4 раза в день орошают растворами антисептиков, аэрозолями (оксициклозоль). Лицо можно вести открыто до тех пор, пока нет нагноения ожоговых ран, а затем также используются повязки.
Ожоги лица, шеи и промежности IIIA степени ведут закрытым способам.
При ожогах кисти каждый из пальцев бинтуют отдельно. При тенденции к развитию сгибательной контрактуры необходимо наложить ладонную лонгету в функционально выгодном положении. При ожогах функционально активных областей через 3-4 дня после травмы необходимо начинать занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.
Ожоги I степени обрабатывают 70% спиртом и смазывают кремом, борным вазелином или взбалтываемой смесью окиси цинка, талька и глицерина (по 30 г) со 100 мл воды. Повязку можно не накладывать.
При местном лечении поверхностных ожогов, а также в первой и второй стадиях раневого процесса при глубоких ожогах наиболее целесообразны влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков, антибактериальных препаратов или антибиотиков (риванол 1:1000, фурацилин 1:5000, хлоргексидин и др.). Особенно целесообразно применение йодопирона (1 % раствор) — подавляет рост золотистого стафилококка, вульгарного протея, синегнойной и кишечной палочек. Используются также повязки с сорбентами (дебризан, активированные волокнистые углеродные материалы с иммобилизированными на них антибиотиками). Целесообразно применение хлорооксицелла, содержащего хлорофиллипт — антибактериальный препарат широкого спектра действия. Влажно-высыхающие повязки имеют один громадный недостаток: после высыхания они прилипают к ране. Перспективно использование кремов — мазей на водорастворимой основе. Они обеспечивают длительное всасывание раневого отделяемого (в 3-4 раза дольше влажно-высыхающих повязок), усиливают действие введенных в их состав антибиотиков, высушивают раневую поверхность, не травмируют ее, легко снимаются при орошении ран. Это сульфамилон, крем гентамицина, дермазин, фламазин, соли кремния, алюминия, цинка с сульфадиазином. Рационально применение после туалета раны аэрозолей: ливиана, пантенола, тегралезоля, легразоля, оксициклозоля. После нанесения аэрозолей накладывают сухие повязки.
При неосложненном течении ожоговых ран первично наложенную повязку не меняют в течение 6-8 дней. Показание к более ранней смене — нагноение раны. Другие показания к перевязке: появление признаков воспаления — отека, гиперемии вне повязки, повышение температуры тела. Использовать толстые ватно-марлевые повязки не рекомендуется. Не следует снимать части повязок присохших к ране. Появление капли крови при снятии повязки свидетельствует о том, что в этом месте повязку нужно оставить, отрезав. Присохшие части салфеток орошают теплыми растворами антисептиков. Не следует использовать ванночки с раствором КМn04, так как дубление раны противопоказано. Предпочтение следует отдавать моющим средствам.
На 10—15-е сутки при поверхностных поражениях, когда резко уменьшается отделяемое, можно использовать и мазевые повязки. Мазь – фастин, вульназан, синтомициновая эмульсия – накладывают тонким слоем.
При ожогах IIIA степени, начиная с 9-10-x суток, во время перевязок, проводимых через 1-2 дня, осуществляется поэтапное удаление влажного некротического струпа. Сухой струп сам может сойти к 17—20-му дню.
На всех стадиях лечения поверхностных ожогов следует широко использовать занятия лечебной физкультурой и физиотерапевтическое лечение: УВЧ, магнитотерапия, ультразвук и фонофорез с гидрокортизоном.
Некоторые особенности лечения химических ожогов.
Различают 3 степени химических ожогов: I степень характеризуется наличием эритемы, II — образованием пузырей и III — некрозом тканей.
Кислоты, оказывают сравнительно поверхностное действие. Соединяясь с белками тканей, кислоты образуют плотный струп, препятствующий глубокому проникновению вредного агента. По цвету струпа иногда можно определить, какой кислотой получен ожог. Так, при поражении азотной кислотой струп бывает желтого цвета, серной — черного, а уксусной кислотой — белого.
Щелочи вызывают более глубокие повреждения, так как они не свертывают белки, а растворяют жиры и проникают в глубь тканей.
В качестве первой помощи длительно промывают водой обожженный участок и по возможности стараются нейтрализовать химическое вещество. При ожоге щелочами применяют 2% раствор уксусной, лимонной или соляной кислоты, при ожогах кислотами
— 2% раствор соды в виде примочек. В дальнейшем на пораженную поверхность накладывают повязку с солкосерилом, бальзамом Шостаковского, маслом шиповника или облепихи и лечат как термический ожог.
Струп после ожога кислотой отпадает на.9—11-е сутки, не оставляя грубого рубца. После ожога щелочью заживление происходит в более медленном темпе, образуется гранулирующая рана, на месте которой может сформироваться стягивающий рубец. Это надо всегда иметь в виду при локализации ожогов на пальцах рук. Для предупреждения образования рубцовых контрактур до полного заживления применяют фиксирующую гипсовую лонгету, а затем назначают физиотерапевтические процедуры (ультразвук с гидрокортизоном, ионофорез с лидазой и др.) и лечебную гимнастику.
5.4.5. Отморожения
Отморожение (congelatio) — местное холодовое поражение, при котором температура снижается лишь в какой-либо части тела. Поражения, сопровождающиеся понижением температуры всего тела, — замерзание [12]. Общим для всех видов поражения холодом являются понижение тканевой температуры, нарушение кровообращения вследствие спазма сосудов, застоя крови, образования тромбов, приводящих к гипоаноксии тканей, а затем к вторичному некрозу их.
В развитии как отморожений, так и замерзания различают два периода патологического процесса: первый — скрытый (период до начала согревания) и второй — реактивный (после согревания).
При отморожениях скрытый период клинически проявляется неприятными и болезненными ощущениями в пораженной области, ее покраснением, сменяющееся побледнением, утратой чувствительности, «одеревенением».
Второй период характеризуется восстановлением нормальной температуры тканей в пораженной области, появлением отека, боли, застойной гиперемии или некроза в соответствующих участках. Именно в реактивном периоде становится возможной диагностика глубины (степени) отморожения.
Отморожения делят на 4 степени.
I степень — багрово-синюшная окраска, умеренная отечность пораженной области. Достаточно 5—7 дней консервативного местного лечения.
II степень — образование пузырей на багрово-синюшной коже, которые наполнены прозрачной желтоватой жидкостью. Дно пузыря составляет обнаженный жизнеспособный сосочковый слой кожи, сохраняющий болевую чувствительность. Заживление происходит в течение 2—3 недель без образования рубцов.
При отморожениях III степени омертвению подвергается вся толща кожи. Пузыри наполнены темным кровянистым содержимым. Дном их является омертвевший сосочковый слой, лишенный чувствительности. Дно сине-багрового цвета. На месте поражения развивается грануляционная ткань, превращающаяся в рубец. Лечение длится 5—7 недель.
Отморожение IV степени характеризуется омертвением всех слоев мягких тканёй, а порой и костей [13]. Его можно отличить от III степени не раньше 5—7-го дня. В эти сроки появляются первые признаки отграничения мертвых тканей от жизнеспособных. Тогда отморожения III степени начинают выполняться грануляционной тканью, а в зоне поражения IV степени этого не происходит. В дальнейшем развивается влажная или сухая гангрена — мумификация. Постепенно происходит отграничение омертвевшего участка и его отторжение. Этот процесс может затягиваться на несколько месяцев.
Зона патологических процессов, развивающихся в тканях при отморожениях III-IV степени, имеет форму клина, обращенного острием в дистальном направлении. При этом различают (от периферии к центру):
зону тотального некроза; зону необратимых дегенеративных изменений, в которой в последующем могут
возникать трофические язвы или изъязвляющиеся рубцы; зону обратимых дегенеративных процессов, в которой по мере рассасывания отеков и
ликвидации воспалительных явлений восстанавливается жизнеспособность тканей; зону восходящих патологических процессов с возможным развитием невритов,
эндартериитов, остеопороза и других явлений.
В 95% случаев отморожению подвергаются конечности.
Наряду с «классической» формой отморожений выделяют несколько разновидностей местной холодовой трав мы. Это ознобление и траншейная стопа.
Ознобление — это хроническое отморожение I степени. Возникает при повторном воздействии на пострадавшего внешней среды, температура которой выше 0° С. Предрасполагающим фактором является нарушение кровообращения в соответствующей области. Кожа таких конечностей синюшной окраски, отечна, сухая, со сниженной чувствительностью. При согревании отмечается зуд. В данном случае эффективно физиотерапевтическое лечение.
Траншейная стопа — тяжело протекающее отморожение, возникающее в результате длительного, порой повторного воздействия холода и влаги при температуре воздуха выше 0°С. Появлению такой холодовой травмы способствуют длительное вертикальное положение, вынужденная неподвижность, тесная непросыхающая обувь.
Клинически проявляется ноющими болями и чувством жжения в области подошвенной поверхности и пальцев стоп. Стопы отечные, бледные, холодные, все виды чувствительности нарушены. Постепенно появляются пузыри с кровянистым содержимым, дно которых — омертвевшие участки сосочкового слоя. Позже может развиться влажная гангрена.
Принципы лечения отморожений: прекращение охлаждающего действия окружающей среды и быстрое повышение температуры до уровня, свойственного организму; восстановление кровообращения в пораженных холодом областях; предупреждение и лечение местных и общих, инфекционных осложнений; обеспечение оптимальных условий для быстрейшего заживления отморожений I-II степени, для очищения от омертвевших тканей, гранулирования и рубцевания раны при поражениях III степени, для отграничения и отторжения омертвевших сегментов при отморожениях IV степени с последующим восстановлением кожных покровов.
Консервативное лечение отморожений аналогично лечению ожогов.
5.4.6. Инородные тела мягких тканей
Инородное тело — corpus alienum. По механизму проникновения инородных тел в организм и их локализации всех больных, обращающихся к хирургу, можно разделить на три группы: 1) с инородными телами мягких тканей; 2) с проникающими ранениями живота и грудной клетки; 3) с инородными телами желудочно-кишечного тракта [3].
Вмягкие ткани инородные тела попадают чаще всего в результате бытовой или производственной травмы. Чаще травмируются кисти, стопы, живот, шея, лицо.
Незамеченное и оставленное в тканях инородное тело, которое обычно загрязнено, становится очагом инфекции, и вокруг него образуется острый или хронический абсцесс. Последний может самопроизвольно вскрыться; иногда возникает незаживающий свищ, который поддерживается инородным телом. Небольшие инородные тела инкапсулируются без образования абсцесса, однако опасность инфекции остается.
Для выявления глубоко расположенного инородного тела прибегают к рентгенологическому исследованию (рентгенограмма в двух проекциях). Однако не все предметы выявляются при рентгенологическом исследовании.
Вамбулаторных условиях возможно извлечение лишь небольших, поверхностно расположенных и хорошо определяемых инородных тел. В некоторых случаях, когда один конец инородного тела выступает наружу, извлечение может быть произведено тракцией при помощи зажима. Но в большинстве случаев приходится прибегать к разрезу под местной анестезией. Все рентгеноконтрастные инородные тела целесообразно удалять в кабинете, где имеется рентгеновский аппарат. Для ориентации можно использовать инъекционные иглы: одну вкалывают вдоль раны; вторую – перпендикулярно к ней; третью — на перекрестке двух первых, по направлению вглубь. Если сделать снимки в двух проекциях, то на фасном снимке инородное тело определяется в одном из квадрантов, образованных двумя первыми иглами, и на боковом — устанавливается глубина залегания инородного тела. После его удаления рану можно обколоть антибиотиками и ушить. В первые 2-3 дня необходим ежедневный контроль послеоперационной раны, так как возможно нагноение.
Извлечение занозы из-под ногтя может представлять известные трудности, если отсутствует свободный край инородного тела. В подобных случаях под местной анестезией по Оберсту — Лукашевичу производят клиновидное иссечение края ногтя и удаляют занозу. На палец накладывают повязку.
Лица с инородными телами желудочно-кишечного тракта и инородными телами брюшной и грудной полостей подлежат госпитализации.
5.4.7. Ущемление пальца в кольце
При надевании на палец предметов, имеющих отверстия, происходит ущемление тканей, развивается отечность тканей выше кольца, в результате чего снять его становится невозможным. С увеличением отека возникают сильные боли в пальце и, если не оказать своевременную помощь, может наступить некроз тканей.
Для снятия кольца можно воспользоваться перепиливанием или перекусыванием предмета, однако это не всегда возможно. С успехом применяют следующий метод (рис.
5.34).
Рис. 5.34. Снятие узкого кольца с пальца.
Берут длинную шелковую лигатуру № 5 или 6, короткий конец которой проводят под кольцо от периферии к центру, а длинный конец над кольцом наматывают на палец таким образом, чтобы ходы нити вплотную прилегали друг к другу. Затем короткий конец нити натягивают перпендикулярно кольцу или перегибают через кольцо, после чего вращательными движениями нить разматывают. При этом кольцо постепенно смещается к периферии и снимается. Иногда при большом отеке за один прием снять кольцо полностью не удается. В таких случаях прием повторяют, пока кольцо не снимется.
Список литературы
1.Астапенко В. Г., Малиновский Н. Н. Практическое руководство по хирургическим болезням. Минск, 1984. Т. 2. 350 с.
2.Беличенко М. И. Первичная хирургическая обработка — производится ли она? // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 5. С. 67—68.
3.ВаврикЖ. М., Зеленецкий Р. Г., Дмитриев и др. Инородные тела организма // Вестник хирургии. 1992. № 4—6. С. 342—344.
4.Диагностика и лечение ранений / Под ред. Ю. Г. Шапошникова. М., 1984. 343 с.
5.Ермолаев В. Л. Помощь при ранениях кровеносных сосудов и кровотечениях. Свердловск, 1987. 115 с.
6.Ленушкин А. И. Руководство по детской поликлинической хирургии. М., 1986. 335
с.
7.Макина В. А. Медикаментозный способ первой помощи при термических и химических ожогах // Вестник хирургии. 1992. № 4, 5, 6. С. 116—119.
8.Медетбеков И. М. Лечение ран после укусов животных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1981. 18 с.
9.Местное лечение ожогов: Методические рекомендации. Киев, 1985. 33 с.
10.Ожоги: Руководство для врачей / Под ред. Б. С. Вихриева, В. М. Бурмистрова. Л., 1986. 271 с.
11.Остер В. Р., Чикин В. Ф. Укушенная рана // Ортопедия, травматология и протезирование. 1990. № 7. С. 57— 59.
12.Панченков Н. Р. Острая холодовая травма // Казанский мед. журнал. 1987. Т. 68. С.
414-418.
13.Розин Л. Б., Баткин А. А., Катрушенко Р. Н. Лечение ожогов и отморожений. Л., 1984. 174 с.
14.Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная практика: Хирургические манипуляции. Н. Новгород, 1999.176 с.
15. Рудовский В. и др. Теория и практика лечения ожогов. М., 1980. 375 с.
16.Руководство по технике врачебных манипуляций / Сост. Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (Chen H., Sola J. E., Lillemoe К. D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига, 1996. 384 с.
17.Рывлин Я. Б. Атлас амбулаторно-поликлинической хирургии. Л.: Медицина, 1973.
269 с.
18.Хеглин Ю. Хирургическое обследование. М., Медицина, 1991. 462 с.
19.Черкес-Заде Д. И., Абдуев В. Б., Багиров А. Б. К вопросу о сущности первичной хирургической обработки // Ортопедия, травматология и протезирование. 1984. № 2. С.
45-46.
20.Юденич В. В. Лечение ожогов и их последствий: Атлас. М., 1980. 191 с.
21.Kleinfeid F., Erdweg W. Der Unfallverletzte. Diagnostik und Therapie in der fruhphase. Stuttgart: Hippokrates, 1988. 150 s.