ambulatornaja_hirurgija_2002
.pdfслухового прохода. Боль при фурункуле быстро стихает после удаления гнойного стержня. Размеры фурункула обычно варьируют от 0,5 до 2-3 см.
Осложнениями фурункула являются: лимфангит, регионарный лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит и сепсис. При их развитии показана госпитализация пациента в хирургический стационар.
Больного с фурункулом в области лица (носогубной складки, верхней губы, носа, надглазничной области) следует направить в стационар даже при отсутствии признаков осложнений. Это обусловлено опасностью развития гнойного тромбоза кавернозного синуса, в результате которого почти всегда развивается гнойный базальный менингит и опто-хиазматический арахноидит с высокой вероятностью летального исхода [4, 14, 22]. При остальных локализациях неосложненных фурункулов применимо амбулаторное лечение.
В начальной фазе развития воспалительного процесса проводятся лечебные мероприятия консервативного характера. Прежде всего необходимо устранить любые внешние раздражения фурункула. Волосяной покров в области фурункула выстригают, кожу обрабатывают 70% спиртом, накладывают антисептическую повязку, непосредственно на стержень — кристаллы салициловой кислоты. Хорошим действием обладает ихтиол. Также используют местное инфильтративное применение антибиотиков. Инфильтрации повторяют 2-3 раза. Наряду с местным лечением при наличии лихорадки, при прогрессирующих фурункулах применяют и общее лечение антибиотиками. Физиотерапевтические процедуры (сухое тепло, лампа соллюкс, ультрафиолетовые лучи) оказывают благоприятное влияние.
При своевременном и правильном лечении обычно не требуется оперативного вмешательства. После самопроизвольного прорыва фурункула центральный некротизированный стержень удаляют пинцетом.
Оперативное вмешательство (инцизия) показано при образовании абсцессов. Ни в коем случае не следует проводить выскабливание при инцизиях.
При рецидивирующих фурункулах и при фурункулезе на первый план выступает общее лечение. Наряду с антибиотикотерапией целесообразны также: неспецифическая стимулирующая терапия, витамины группы В, иммунокорригирующая терапия, физиотерапевтические процедуры и климатолечение.
1.1.2. Карбункул
Карбункул (лат. carbunculus - уголек) представляет собой гнойно-некротическое воспаление одновременно нескольких волосяных луковиц и прилежащих к ним сальных желез, при котором наступают обширные некрозы и появляются диффузные воспалительные инфильтраты с тенденцией к распространению в глубину [4, 14]. Наиболее частым возбудителем является золотистый стафилококк. Реже играют роль стрептококки, кишечная палочка, протей и энтерококки.
Предрасполагающими моментами являются те же самые факторы, что и при фурункуле, но большее значение имеет сахарный диабет.
Карбункул чаще всего локализуется на задней поверхности шеи, между лопатками, на спине, лице и ягодичной области. Наблюдаются общие явления: озноб, высокая температура, учащенный пульс, головная боль, рвота, отсутствие аппетита и общая интоксикация. Заболевание начинается появлением ограниченного воспалительного инфильтрата, на поверхности которого имеется несколько гнойных пустул. Кожа над ним багрово-синего цвета, напряженная, отечная. Вследствие резкого нарушения кровообращения в очаге воспаления при карбункуле возникает довольно обширный некроз тканей, который распространяется обычно до собственной фасции и в отдельных случаях даже глубже. В инфильтрате быстро появляются множественные гнойные очаги. Последние вскрываются, и поверхность карбункула приобретает вид решетки, из
отверстий которой выделяется гной и частицы некротизированных тканей. После формирования некроза и гнойного расплавления ткани гнойного расплавления ткани, гной прорывается наружу в нескольких местах через натянутый эпидермис. Некроз формируется обычно за 3-5 дней. Затем наступает его отторжение. После наступления прорыва, истечения гноя и отторжения некротических тканей боли уменьшаются и общие симптомы ослабевают. На месте отторженных некрозов образуется кратер, который постепенно заполняется грануляциями. В целом продолжительность заболевания от 3 до 5 недель.
Диагноз не труден. Характерными осложнениями являются: лимфангит, регионарный лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит и сепсис. Чаще всего осложнения наступают при карбункуле лица. При этом тромбофлебит, менингит и сепсис представляют собой реальную угрозу для жизни.
Лечение карбункула следует проводить в стационарных условиях.
Сочетают местное и общее введение антибиотиков. Инфильтративно вводят растворы антибиотиков 2-3 раза; общее лечение до установления возбудителя проводят высокими дозами цефалоспоринов, макролидов, которые при необходимости вводят внутривенно.
Больные с карбункулами на лице должны соблюдать постельный режим, не говорить и принимать жидкую пищу через трубку. Необходимо проводить ежедневную очистку кожи около карбункула антисептическими растворами. При карбункуле принято применять протеолитические ферменты. При обильной гнойной экссудации и расплавлении некрозов применяют трипсин в виде порошка. При ограниченной экссудации и сухих некрозах можно применять раствор трипсина. При своевременно начатом лечении обратное развитие наступает быстро и через короткие сроки достигается излечение.
Тактика лечения карбункула, как правило, должна быть консервативной. Если через 2- 3 дня не наступает улучшение (уменьшение болей, понижение температуры, ограничение некроза, уменьшение отека), при нарастании интоксикации, расширении зоны некроза необходимо проведение операции. Она выполняется под наркозом. Необходимо делать крестообразные или в форме буквы Н разрезы инфицированной ткани, избегая разрезов здоровой соседней ткани. Некротические ткани иссекают и удаляют гной. Кожные лоскуты сохраняют, но их некротизированные участки иссекают [4, 5, 14]. Рану очищают перекисью водорода, тампонируют марлевыми полосками, смоченными гипертоническим раствором поваренной соли. Повязки меняют ежедневно. Когда рана очистится, переходят на мазевые повязки. При обширных гранулирующих дефектах тканей показано их раннее пластическое закрытие дерматомной кожей или кожным лоскутом.
Ограниченные карбункулы на спине, пояснице, ягодицах и задней поверхности шеи можно радикально иссекать и затем дополнительно выполнять пластическое закрытие дерматомной кожей. Этот радикальный метод довольно рискован и допустим только под массивной защитой антибиотиками. У больных диабетом нельзя проводить радикального иссечения. При карбункуле на лице основным видом лечения должно быть консервативное. К оперативному вмешательству следует приступать только при абсолютных показаниях.
Карбункул представляет собой тяжелое заболевание, клиническое течение и осложнения которого чреваты серьезными опасностями.
1.1.3. Гидраденит
Гидраденит (hidradenitis; греч. hidros — пот + aden — железа + -itis; синонимы:
туберозный абсцесс, hidroadenitis phlegmonosa, abscessus sudoriparus [Verneuil], staphylodermia sudoripara suppurativa; устаревшее название — сучье вымя) — гнoйное воспаление апокриновых потовых желез с вовлечением в процесс окружающей подкожной жировой клетчатки, локализующийся обычно в подмышечной впадине и редко в паховой области.
Чаще всего вызывается золотистым стафилококком. Инфекция проникает непосредственно через выводящие канальцы потовых желез или через периканаликулярные лимфатические пути. Причинами инфекции бывают фолликулиты, мацерация кожи, царапины при бритье, дерматиты, экземы, нечистоплотность и др.
Впоследние годы проблема гидраденита вновь приобрела актуальность. Так, по последним данным, заболеваемость гидраденитом в период с 1996 по 1998 год возросла в 3,5 раза. Значительным изменениям подверглись этиологические факторы и клиническая картина заболевания.
Вподавляющем большинстве (84 %) гидраденитом болеют женщины в возрасте от 16 до 55 лет. Пик заболеваемости приходится на периоды гормонального дисбаланса, менопаузы и активного полового созревания. По социальному составу преобладают представители средней прослойки населения, род деятельности которых не связан с тяжелым физическим трудом (интеллигенция, служащие, бухгалтеры, секретари, студенты и пр.). В большинстве случаев пациенты выполняют правила личной гигиены (бритье волос, противопотовые мероприятия, дезодоранты, гигиенические присыпки). Все пациенты испытывают различные социально-психологические и финансовые затруднения. Обращает на себя внимание увеличение числа семейной заболеваемости, когда пациентами практически одновременно становятся представители разных поколений, проживающие совместно.
Впоследнее десятилетие наметилась тенденция к хронизации гидраденита с упорно рецидивирующим течением. Это обусловлено тем фактом, что лишь в единичных случаях процесс разрешается обыкновенным абсцедированием. Как правило, вокруг очага имеется обширная зона гнойной инфильтрации. При этом патогистологически очаги воспаления представляют собой воспалительные инфильтраты, содержащие большое количество стафилококков или стрептококков. Макроскопически инфильтрат состоит из уплотненной, пропитанной экссудатом и нафаршированной множеством мелких гнойничков подкожной жировой клетчатки. Наступившее абсцедирование вовлекает потовую железу вторично в гнойный процесс и вызывает ее тотальный некроз.
Заболевание начинается с ощущения жгучего зуда, без значительной болезненности и чувства напряжения в подмышечной ямке. Вскоре появляется плотный, ограниченный воспалительный инфильтрат, выступающий над кожей в виде полушаровидного образования, размеры которого постепенно нарастают в среднем до размера черешни (1— 1,5 см). Кожа над очагом сначала немного краснеет, спаивается с инфильтратом, а позднее приобретает багрово-сизый оттенок. Вскоре узел размягчается, в центральной его части образуется флюктуирующий абсцесс. Кожа над ним истончается, При вскрытии очага (самопроизвольном или оперативном) выделяется небольшое количество сливкообразного гноя. Цикл развитая единичного гидраденита длится в среднем 10-15 дней.
Пpи рецидивном течении гидраденита (через 2—4 недели) вокруг сформировавшегося на месте первичного очага рубца вновь появляется гиперемия, отек и выраженная болезненность, резко ограничивающая движения всей конечности. Инфильтрат теперь более обширный по площади, плотный и глубокий. Нередко гнойный процесс приобретает флегмонозный характер развития. Значительно страдает общее состояние больного. До субфебрильных значений поднимается температура тела, возникает , недомогание, ознобы и головная боль, развивается лейкоцитоз, ускоряется СОЭ.
Обычное вскрытие очага и удаления гноя не приносит желаемых результатов, т.к. большинство абсцессов, локализующихся в инфильтрате, остается и продолжает развиваться. В течение 2—3 дней сохраняется повышенная температура тела. В ране продолжаются процессы некролиза жировой клетчатки с длительным, упорным гноетечением. Инфильтрация окружающих тканей не уменьшается. Кроме того, в отдаленном послеоперационном периоде даже на фоне полностью закрывшейся послеоперационной раны сохраняется плотная, болезненная инфильтрация. Больные
повторно поступают в стационар с множественными воспаленными поперечными рубцами в подмышечной впадине.
При флегмонозном течении заболевания возможно распространение гноя под поверхностную фасцию с поражением жировой клетчатки подмышечной ямки. В далеко зашедших случаях или при отсутствии адекватного дренирования имеется опасность развития субпекторальной флегмоны.
При первично возникшем инфильтрате подмышечной впадины с первых часов заболевания рекомендуются влажно-высыхающие полуспиртовые повязки. Наиболее эффективно в этот период лимфотропная антибиотикотерапия в течение 3—5 дней. Мазевые повязки, пользующиеся незаслуженной популярностью у больных и врачей поликлиник, вызывают мацерацию кожи и способствуют распространению инфекции. Тепловые и физиотерапевтические процедуры противопоказаны, т.к. они усиливают инфильтрацию тканей и ускоряют абсцедирование очага.
При сформировавшемся абсцессе операция не должна ограничиваться лишь инцизией и эвакуацией гноя [3, 21], Необходимо произвести хирургический кюретаж полости ложечкой Фолькмана. Послеоперационное ведение раны производится открытым способом. При рецидивном течении заболевания, наличии множественных послеоперационных рубцов и инфильтрации жировой клетчатки хирургическое лечение должно проводиться в два этапа. На первом этапе под общим обезболиванием параллельно кожным складкам подмышечной ямки широко вскрывается гнойный очаг. Инфильтрированная подкожная клетчатка иссекается, как при карбункуле. Послеоперационное ведение раны — открытое. Обязательна регионарная антибиотикотерапия.
После купирования явлений острого воспаления и переходе процесса во вторую фазу (появление грануляций) приступают к выполнению второго этапа оперативного лечения. Производится полное иссечение пораженной (рубцово-измененной) волосистой части кожи и эпифасциально подкожной жировой клетчатки подмышечной ямки. Рана закрывается перемещенными кожными лоскутами.
Проведение радикального хирургического лечения рецидивирующего гидраденита одномоментной операцией в большинстве случаев оказывается неэффективно. На 2-е — 3-й сутки послеоперационного периода появляется выраженная гиперемия кожи вокруг швов с исходом в нагноение послеоперационной раны. В результате значительно удлиняются сроки лечения, а рана заживает вторичным натяжением с формированием грубого рубца. Диагноз нетруден, особенно при локализации гидраденита в подмышечной впадине. При дифференциальном диагнозе следует думать о фурункуле, лимфадените, туберкулезе подмышечных лимфатических узлов и др. Осложнения — субпекторальная флегмона, хронический рецидивирующий гидраденит.
1.1.4. Абсцесс подкожной клетчатки
Абсцесс (лат. abscessus — нарыв; синоним: гнойник, апостема) — отграниченное пиогенной оболочкой скопление гноя.
Причины возникновения абсцесса подкожной клетчатки многообразны:
•ранение колющим или режущим предметом;
•ранение тупым предметом (ушибы, гематомы);
•инородные тела;
•инъекции (внутримышечные и подкожные вливания, пункции и др.);
•гнойные кожные инфекции (фурункул, фурункулез, карбункул, рожистое воспаление, гнойный лимфаденит);
•септикопиемия, брюшной тиф, сепсис новорожденного;
•гнойные процессы в подлежащих тканях и органах (субфасциальные абсцессы, поднадкостничные абсцессы при остеомиелите, гнойном остеоартрите, пролежни).
Возбудителями являются стафилококки, стрептококки и реже — синегнойная и кишечная палочки. Наблюдаются и смешанные инфекции.
Клиническая симптоматика различна и зависит от этиологии, локализации , распространения и размеров абсцесса. Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при поверхностно расположенных в подкожной клетчатке абсцессах. При абсцессах воспалительный инфильтрат отграниченный, в большинстве случаев полушаровидной формы, Отчетливо определяется флюктуация. При абсцессах различной локализации боль является непременным признаком. При развитии абсцесса на поверхности покрывающей его кожи появляется участок с красновато-синюшным оттенком, который истончается. Прогрессирующее истончение покровов в результате их расплавления может привести к самопроизвольному прорыву гнойника и выздоровлению.
Постановка диагноза легка. Классическим симптомом является в таких случаях флюктуация, сочетающаяся с признаками воспаления. Ее нельзя обнаружить при небольших, расположенных в глубине абсцессах и при абсцессах с плотной пиогенной мембраной. При подозрении проводят прокол толстой иглой.
Осложнения: лимфаденит, тромбофлебит и редко — сепсис.
В инфильтративной фазе применяется консервативное лечение (иммобилизация, антибиотики, физиотерапия). При абсцедировании показано оперативное лечение — вскрытие, санация и дренирование.
Небольшие ограниченные абсцессы можно успешно лечить пункциями с эвакуацией гноя и последующим введением антибиотиков. Если после 2-3 пункций абсцесс не исчезнет, необходимо провести инцизию.
Крупные абсцессы лечат оперативным путем — рассечением с последующим дренированием. Хронические, ограниченные плотной капсулой абсцессы можно радикально иссекать, накладывая затем швы и налаживая продолжительный промывающий дренаж растворами антибиотиков.
1.1.5. Флегмона подкожной клетчатки
Флегмоной (греч. phlegmone — жар, воспаление) называется разлитое воспаление клетчатки, обусловленное чаще всего гнойной инфекцией. Соответственно распространению процесса различают подкожную, субфасциальную и межмышечную флегмону.
Флегмоны подкожной клетчатки вызываются пиогенной инфекцией при ранениях, как осложнения гнойных заболеваний (фурункул, карбункул, лимфаденит, тромбофлебит, панариций, остеомиелит, пролежни и др.) и как гнойные осложнения операционных ран. Наиболее частыми возбудителями являются золотистый стафилококк и гнилостный стрептококк. Возможны смешанные инфекции.
В начальной стадии воспалительный экссудат носит серозный характер, через 1-3 дня становится серозно-гнойным (чаще при стрептококковой инфекции) или чисто гнойным (при стафилококковой инфекции), или гнилостным (при кишечной палочке и др.) Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при поверхностно расположенных в подкожной клетчатке флегмонах. Для анаэробной флегмоны характерно появление на коже пятен различной окраски, типичное изменение цвета мышц, напоминающих вареное мясо. Для флегмоны подкожной клетчатки характерно быстрое распространение припухлости без четких границ появление в центре ее размягчения, флюктуации. Также одним из признаков флегмоны является боль. Наиболее высокое повышение температуры тела, нередко с ознобом, отмечается при флегмонах стопы и кисти, аденофлегмонах. Зона воспаления мягких тканей резко уплотнена, отечна и гиперемирована, резко болезненна. Имеются временные общие явления
— высокая лихорадка, головная боль, озноб, учащенный пульс Прогрессирующие флегмоны сопровождаются тяжелым септическим состоянием, интоксикацией. Прогноз
тяжелый. У пациентов пожилого и старческого возраста, истощенных больных и у диабетиков подкожные флегмоны опасны для жизни.
Диагноз нетруден, но ошибки не исключены. При дифференциальном диагнозе следует думать об остеомиелите, тромбофлебите, лимфадените, рожистом воспалении и др.
Осложнения: лимфангит, лимфаденит и тромбофлебит. Флегмоны лица угрожают менингитом, а флегмоны шеи — медиастинитом.
Лечение следует проводить в стационаре. Консервативное лечение допустимо только в начальной стадии (иммобилизация, применение антибиотиков и физиотерапии). При прогрессирующей флегмоне показано оперативное лечение, оно состоит в широких разрезах, в эвакуации гноя, удалении некротизированных тканей и эффективном дренаже. При операции не всегда находят гной, особенно в начальной стадии. При стрептококковой флегмоне ткани пропитаны серозно-геморрагическим экссудатом, вытекающим из разреза. В послеоперационном периоде необходимо применять антибиотики и проводить переливание достаточных количеств жидкостей (плазма, физиологический раствор, раствор глюкозы, витамины и др.). При чистых гранулирующих после инцизий ранах показано наложение вторичного шва и при необходимости — пластическое замещение дефекта тканей.
1.1.6. Эризипелоид
Эризипелоид (erysipeloidum -- греч. erysipelas — рожа + eidos — вид; синоним: рожа свиней) острое инфекционно-воспалительное заболевание кожи пальцев и кисти, напоминающее рожистое воспаление. Оно вызывается Е. Rhusiopathie, B.erysipela suis и стрептококками.
Инфекция проникает через мелкие ранки на пальцах и кисти. Заболевают лица, занимающиеся переработкой мяса, рыбы и кожи.
Симптоматика. Инкубационный период от 1 до 3 дней. Заболевание характеризуется покраснением и припухлостью, которые обычно появляются на тыльной поверхности пальца или сбоку, сопровождаются чувством жжения, зуда или небольшой болью. Покраснение распространяется вверх по кисти руки. Могут появиться эпидермальные пузырьки с серозным или геморрагическим содержимым. Побледнение начинается от центра. Процесс длится в среднем от 6 до 12 дней, но иногда и неделями. Видимого нарушения общего состояния обычно не наступает.
Возможно небольшое повышение температуры. Эризипелоид отличается отсутствием локальной боли и наличием зуда. Отклонений в лабораторных показателях не обнаруживают. В зависимости от течения болезни различают острые, хронические и рецидивирующие формы.
Осложнения: лимфангит, лимфаденит, артрит межфаланговых суставов, который бывает стойким, и очень редко метастатический эндокардит и миокардит.
Несмотря на то что постановка диагноза не вызывает затруднений, нередко этиология заболевания остается невыясненной. Часто его диагностируют как дерматит, панариций и др.
Лечение: иммобилизация больной конечности, антибиотики (ампициллин, ампиокс) в высоких дозах.
1.1.7. Лимфангит и лимфаденит
Лимфангит (lymphangiitis; лат. lympha — чистая вода, влага + греч. angeion — сосуд +
-itis; синоним: лимфангиит) — острое воспаление лимфатических сосудов, осложняющее течение гнойно-воспалительных заболеваний. Возможны варианты, когда первичный, очаг поражения практически излечен или, по крайней мере малозаметен. В подобных
случаях появление лимфангита может представляться самостоятельным заболеванием, однако тщательное изучение обстоятельств, предшествующих обращению пациента, позволяет обнаружить первичный очаг поражения.
По виду поражаемых сосудов различают сетчатый, или капиллярный (lymphangiitis reticularis) и стволовой, или трункулярный (lymphangiitis truncularis) [3, 4].
Острый лимфангит является вторичным, заболеванием. Первичным очагом воспаления выступают инфицированные и гранулирующие раны, расчёсы и потертости, гнойные процессы, расположенные в дистальных отделах конечности [8, 9]. При локализации первичного очага в пределах кожи и подкожной клетчатки развиваются поверхностные лимфангиты, легко диагностируемые даже путем визуального осмотра. Значительно более сложны для диагностики и прогностически более опасны глубокие лимфангиты.
Возникновение и развитие лимфангита при гнойно-воспалительном процессе указывает на прогрессирование и возможную генерализацию основного заболевания и усугубляет тяжесть его течения. Заболевание сопровождается значительным повышением температуры тела (до 38-39°С), которая остается высокой 3—4 дня. Отмечаются сменяющие ознобы и потливость, головные боли, недомогание, высокий лейкоцитоз.
Сетчатый лимфангит проявляется пятнистым покраснением, распространяющимся вблизи первичного очага и/или по направлению тока лимфы. Гиперемия очень напоминает картину рожистого воспаления. Однако при лимфангите отсутствуют четкие фестончатые границы гиперемии и в зоне интенсивной красноты можно различить тонкий сетчатый рисунок. Сетчатый лимфангит и рожа вызываются высоковирулентными стрептококками и очень близки по клинике и патогенезу, а отличаются лишь локализацией. При роже поражается глубокий слой кожи, а при сетчатом лимфангите — ее сосочковый слой. Поэтому объяснимо, что лимфангит нередко переходит в рожу, а последняя осложняется лимфангитом. Наряду с гиперемией появляется отечность и резкая болезненность кожи.
Во многих случаях бактерии и их токсины проходят через лимфатические капилляры транзитом и поражают крупные лимфатические сосуды. Развивается стволовой лимфангит. Воспаленный сосуд определяется в виде плотного, болезненного тяжа. По ходу его на коже появляется покраснение в виде полосок, начинающихся от первичного очага и идущих к регионарным лимфатическим узлам. Покраснение является результатом воспалительной гиперемии vasa vasorum лимфатических сосудов.
Возможен переход воспаления на окружающую лимфатический ствол подкожную клетчатку (перилимфангит). В этом случае зоны гиперемии расширяются, сливаются друг с другом и теряют свои четкие очертания. Воспалительный процесс продолжает распространяться по межтканевым пространствам и мелким лимфатическим сосудам, т.е. на стволовой лимфангит наслаивается сетчатый. Поражаются различные слои кожи, за счет чего воспаление может принять рожистый характер.
При вовлечении в процесс глубоких лимфатических сосудов гиперемия кожи отсутствует. В то же время появляется выраженный отек конечности, постоянные боли в конечности, болезненность при глубокой пальпации мягких тканей. В ранние сроки возникает регионарный лимфаденит, повышается до 39-40 температура тела. Отмечаются озноб, недомогание, повышается лейкоцитоз.
Лимфангит может сопровождаться воспалением лимфатических узлов. При этом имеется следующая закономёрность: при тяжелом течении лимфангита регионарные лимфоузлы реагируют незначительно (серозный лимфаденит), в то время как при сетчатом лимфангите явления лимфаденита максимальны, вплоть до гнойного поражения узлов.
Клинически диагноз лимфангита ставится на основании перечисленных признаков. Наиболее информативным методом диагностики является компьютерная термография, позволяющая достоверно оценивать выраженность, глубину и распространенность воспалительного процесса, а также определить эффективность проводимого лечения.
При дифференциальном диагнозе ретикулярного лимфангита следует думать о роже, эризипелоиде, при поверхностном стволовом лимфангите — о флебите, при глубоком – о флегмоне, тромбофлебите и остеомиелите.
Лимфаденит (lymphadentis; лат. lympha — чистая вода, влага + греч. aden — железа + -itis) — воспаление лимфатических узлов, возникающее как осложнение различных гнойно-воспалительных заболеваний. Как правило, лимфаденит является вторичным процессом [3, 4, 11]. Лишь в случаях прямого "инфицирования" ткани узла при ранении лимфаденит развивается как первичное заболевание. Различают серозные (катаральные) и гнойные лимфадениты.
Источниками инфекции могут быть различные воспалительные и гнойные очаги (инфицированные раны и потертости, панариций, рожа, остеомиелит, трофическая язва, фурункулы и флегмоны и пр.). Нередко лимфатические узлы поражаются при поверхностном и глубоком лимфангите. К моменту возникновения лимфаденита первичный очаг может исчезнуть. Возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей, энтерококки, их токсины и продукты распада тканей из первичного очага воспаления.
Выраженность признаков лимфаденита определяется формой заболевания и характером основного гнойно-воспалительного процесса. Нередко при стихании основного процесса лимфаденит доминирует в клинической картине заболевания.
Серозный лимфаденит. Заболевание начинается с болезненности и увеличения регионарных лимфоузлов, которые плотны, но не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Общее состояние страдает незначительно. При затяжном течении заболевания возможно вовлечение в воспалительный процесс нескольких лимфатических узлов, которые пальпируются как бугристые конгломераты (пакеты лимфоузлов).
Гнойный лимфаденит. При прогрессировании процесса, переходе воспаления в деструктивную, гнойную форму боли становятся сильными, появляется выраженный отек, кожа над лимфатическими узлами гиперемирована. Лимфатические узлы сливаются между собой и с окружающими тканями, становятся неподвижными. При развитии лимфаденофлегмоны появляются плотные, быстро диффузно распространяющиеся болезненные инфильтраты без четких границ. Через несколько дней в центре инфильтрата появляются очаги размягчения. Общее состояние больных при гнойном лимфадените страдает в большей степени: значительно повышается температура тела, появляются озноб, тахикардия, головные боли, выраженная слабость.
При неблагоприятном течении заболевания или неправильном лечении возникает ряд осложнений: абсцессы, аденофлегмоны, тромбофлебит и возможна генерализация инфекции (сепсис). Особенно опасен тромбофлебит подкрыльцовой вены, около которой расположены пакеты лимфатических узлов.
В последние годы значительно возросла частота возникновения хронического неспецифического лимфаденита характеризующегося первично-хроническим течение. Поражение лимфатических узлов происходит в результате воздействия слабовирулентной микробной флоры или вирусов при вялотекущих или рецидивирующих воспалительных заболеваниях (инфицированные раны и потертости, постоянные микротравмы и др. Воспаление носит продуктивный характер, переход его в гнойную фазу встречается крайне редко. Гнойное расплавление лимфатических узлов наблюдается при обострении находящейся в них латентной инфекции.
Заболевание начинается без видимой причины. Появляется чувство неудобства, в некоторых случаях болезненность, в подмышечной впадине. Общее состояние страдает незначительно. Пациенты отмечают вялость, быструю утомляемость, сонливость. Пальпаторно в подкрыльцовой ямке определяются пакеты значительно увеличенных, плотных, иногда бугристых, лимфатических узлов. В первые дни заболевания они подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. При позднем обращении к
врачу или длительном самолечении вокруг лимфоузлов появляется инфильтрация тканей, образовавшийся конгломерат может заполнять большую часть подмышечной ямки.
Проведение консервативной терапии (лимфотропная антибиотикотерапия, местное лечение, физиотерапия) оказывает умеренный противовоспалительный эффект. Нормализуется общее состояние и лабораторные показатели крови. Лимфатические узлы уменьшаются в размерах, становятся безболезненны при пальпации. Лимфоидная ткань замещается соединительной тканью. Исходом заболевания является рубцевание.
Однако через 3—4 дня после завершения лечения возможно развитие рецидива заболевания, В подобных случаях целесообразно хирургическое удаление всего пакета пораженных узлов вместе с индурированной клетчаткой. Послеоперационный период протекает без особенностей, выздоровление полное.
1.2. ОСТРЫЕ ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СИНОВИАЛЬНЫХ СУМОК
1.2.1. Остеомиелит
Остеомиелит (osteomielitis, греч. osteon — кость + myelos — костный мозг + -itis) — инфекционный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости — костный мозг, компактную и губчатую часть кости и надкостницу.
Понятие «остеомиелит» охватывает в патогенетическом, этиологическом и клиническом отношении различные гнойно-воспалительные осложнения разнообразных заболеваний [1, 4, 15, 20]. По этиологическому признаку различают неспецифический остеомиелит, вызываемый гноеродными микробами (острый гематогенный и все виды негематогенного), и специфический, вызываемый специфической микрофлорой (туберкулезный, сифилитический и др.). При гематогенном остеомиелите имеет место общее заболевание кости при определенной гиперергической реакции организма, возникшее путем эндогенной инфекции. При гнойном экзогенном остеомиелите на переднем плане стоит ограниченный гнойно-воспалительный костный процесс, возникший при нормергическом реактивном состоянии, с внесенной извне инфекцией (открытый перелом, ранение и др.).
Разрушение кости при гематогенном остеомиелите наступает в процессе болезни, а при экзогенном, особенно при вызванном переломом, остеомиелите разрушению предшествует гнойный процесс. Мы остановимся только на неспецифическом экзогенном остеомиелите.
Травматический гнойный остеомиелит чаще всего локализуется в большеберцовой кости, затем в бедренной, костях кисти и стопы, плечевой, локтевой, тазовых костях и др. Симптоматика. Различают острую и хроническую фазу. Острая фаза охватывает
первые 2-3 недели после ранения кости. Заболевание начинается как тяжелая гнойная инфекция раны мягких тканей и кости с флегмонозной инфильтрацией мягких тканей. Невозможно резко разграничить острую, подострую и хроническую фазы гнойного остеомиелита после переломов. Общие явления сначала выражены высокой температурой, ознобом, учащением пульса, недомоганием, прогрессирующей интоксикацией, гипопротеинемией и быстро развивающейся вторичной анемией. Впоследствии температура становится интермиттирующей. Задержка гноя сопровождается повышением температуры.
Диагноз гнойного остеомиелита после перелома нетруден. Основным средством диагностики является рентгенологическое исследование. На рентгенограмме видны состояние перелома, костные изменения фрагментов, наличие секвестров.
Лечение. Острый остеомиелит является показанием к срочной госпитализации. Лечение должно быть обязательно комплексным: активизация защитных сил организма,
улучшение регенерации тканей, ограничение воспалительного процесса, детоксикацию организма, борьбу с гнойной инфекцией, вызвавшей заболевание.
Постельный режим особенно важен при воспалительных процессах на нижних конечностях. На повышение сопротивляемости организма к инфекции и активизацию его защитных сил существенное влияние оказывает иммунокорригирующая терапия, назначение комплекса витаминов и микроэлементов. Для борьбы с инфекцией оправдано применение по показаниям антибиотиков под контролем антибиотикограммы и других антибактериальных средств (фторхинолоны, сульфаниламиды и др.). Характер местных лечебных мероприятий, направленных на ликвидацию очага гнойной инфекции, зависит от фазы воспалительного процесса.
В фазе гидратации, которая клинически проявляется наличием воспалительного инфильтрата, показано консервативное лечение. При появлении нагноения воспалительного инфильтрата показано неотложное оперативное вмешательство. Достоверным признаком нагноения является флюктуация в очаге воспаления и отрицательная динамика рентгенологических признаков остеомиелита.
При остром остеомиелите проводят следующие операции: пункцию, инцизию, проникновение через компактную ткань к медуллярной флегмоне и при необходимости раннюю трепанацию. Все эти манипуляции заканчиваются продолжительным промывающим дренажем антибиотиками.
Лечение хронического остеомиелита является преимущественно проблемой хирургии, консервативное лечение имеет вспомогательное значение.
Показаниями к оперативному лечению являются:
•костный абсцесс;
•секвестр;
•активные свищи;
•костная гранулема;
•хроническая медуллярная флегмона;
•патологический перелом при наличии секвестра или абсцессной полости;
•хрониосепсис, поддерживаемый остеомиелитным очагом;
•малигнизация.
Непосредственная цель оперативного лечения — освобождение от гноя, удаление секвестров, очистка остеомиелитного очага в пределах «здоровой ткани», ликвидация свищей. Эти основные задачи осуществляются посредством секвестрэктомии и некрэктомии.
1.2.2. Острый гнойный артрит
Острое гнойное воспаление сустава (arthritis acuta purulenta) является заболеванием, вызванным попаданием и развитием в его полости гноеродной инфекции. Пиогенная инфекция может быть первичной и вторичной. Наиболее частыми микробными возбудителями являются стафилококки, а реже — стрептококки, гонококки, тифозные бактерии.
Симптоматика. Острый гнойный артрит угрожает жизни больного. Процесс носит септический характер, начинается остро, высокой температурой, учащенным пульсом, ознобом и сильными болями в пораженном суставе. Клиническая картина варьирует в зависимости от локализации, распространения и этиологии. Местные явления выражаются большим или меньшим припуханием сустава и сильной спонтанной болью, которая усиливается при попытке сделать активные или пассивные движения, а также локальной гиперемией с более или менее четкими границами. При воспалении суставов степень местных проявлений зависит от формы гнойного артрита. Чаще всего отмечается сглаживание обычных контуров пораженных суставов, иногда флюктуация, в коленном суставе — симптом баллотирования надколенника. При гнойном воспалении крупных