ambulatornaja_hirurgija_2002

•диагностическая пункция толстой иглой при подозрении на формирование абсцесса мягких тканей (например, при подозрении на постинъекционный абсцесс) и лечебные пункции при «закрытой» методике лечения абсцессов;

•эвакуация свежей гематомы;

•венепункция для катетеризации или канюлирования периферической вены для инфузий или проведения фотогемотерапии.

Плевральная пункция, лапароцентез, диагностическая пункция внутренних органов, щитовидной железы и грудной железы (пункционная биопсия), пункция магистральных вен и артерий, ввиду опасности осложнений, как правило, не производятся в неспециализированных поликлиниках, а выполняются или в специализированных центрах амбулаторной хирургии или в стационарах [6].

Противопоказания к пункции:

•нарушения свертывания крови;

•гнойное воспаление мягких тканей в зоне пункции.

Техника пункции зависит от цели (диагностическая или лечебная) и от анатомических особенностей и расположения пунктируемого объекта. Во всех случаях манипуляцию осуществляют в условиях асептики и антисептики, под местной инфильтрационной анестезией.

Пункции суставов [4, 5]

Плечевой сустав (рис. 5.27)

Больной лежит, на операционном столе на спине, верхняя конечность на стороне пункции слегка отведена и ротирована кнаружи, а предплечье согнуто в локтевом суставе и обращено вперед. Иглу вкалывают спереди между малым бугром плечевой кости и клювовидным отростком лопатки на 1 см кнаружи от последнего; создавая в шприце разряжение, осторожно продвигают иглу до получения экссудата.

Рис. 5.27. Пункция плечевого сустава.

Локтевой сустав (рис. 5.28)

Больной лежит на спине, рука отведена и уложена на отдельном столике при сгибании в локтевом суставе около 150°. Иглу вкалывают сзади между наружным мыщелком плечевой кости и наружным краем локтевого отростка в хорошо прощупываемую щель плечелучевого сочленения, иглу направляют на переднюю поверхность медиального мыщелка плеча до получения экссудата.

Рис. 5.28. Пункция локтевого сустава.

Лучезапястный сустав (рис. 5.29.)

Больной лежит на спине, предплечье и кисть укладывают на отдельный столик, иглу вкалывают с тыльной стороны сустава у дистального конца лучевой кости между сухожилиями длинного разгибателя большого и разгибателя указательного пальцев. На линии лучезапястного сустава это место соответствует проекции локтевого края второй пястной кости.

Рис. 5.29. Пункция лучезапястного сустава.

Коленный сустав (рис. 5.30)

Больной лежит на спине с выпрямленными ногами. Пункцию производят у верхнего или нижнего полюса надколенника с наружной или внутренней стороны, отступя на 1-2 см от края коленной чашечки. При проколе у верхнего полюса надколенника игла проникает в верхний заворот сустава, при пункции у нижнего полюса — в полость сустава. Удаление экссудата облегчается при одновременном надавливании ладонями на область верхнего и нижнего заворотов.

Рис. 5.30. Пункция коленного сустава.

Голеностопный сустав (рис. 5.31)

Больной лежит на столе, под голень подкладывают подушку, стопе придают легкое подошвенное сгибание, иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Возможна пункция сустава сзади — при этом стопа лежит на своей внутренней стороне и иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Рис. 5.31. Пункция голеностопного сустава.

Тазобедренный сустав (рис. 5.32) Больной лежит на спине, иглу вкалывают спереди под пупартовой связкой, отступя на 1 см кнаружи от пульсации бедренной артерии. Направление иглы спереди назад и медиально к легко прощупываемой головке бедренной кости (рис. 5.32, 1). Либо можно пунктировать с наружной стороны бедра, вводя иглу над вершиной большого вертела перпендикулярно к длинной оси бедра (рис. 5.32, 2). Пройдя

мягкие ткани, игла встречает препятствие в виде шейки бедра, игле придают слегка краниальное направление и попадают в сустав.

Осложнения:

•развитие воспаления в зоне пункции при нарушении правил асептики и антисептики;

•повреждение глубжележащих органов и крупных сосудов.

Рис. 5.32. Пункция тазобедренного сустава.

5.3.5. Пальцевое исследование прямой кишки

Пальцевое исследование прямой кишки — диагностическое исследование пальцем ануса и прямой кишки с целью выявления и локализации доброкачественных и злокачественных образований прямой кишки, предстательной железы, матки, метастазов и воспалительных процессов в малом тазу [7].

Показания:

профилактический онкоосмотр всех больных старше 40 лет с целью раннего выявления рака прямой кишки;

подозрение на патологические процессы ануса и прямой кишки; при подозрении на воспалительные процессы, инфильтраты (абсцессы) в малом тазу,

метастазы в эту зону.

Противопоказания — острый воспалительный процесс в области ануса и нижних отделов прямой кишки.

Техника исследования

Исследование проводят в положении больного на левом боку, с приведенными к животу коленями, и в положении на корточках. Сначала осматривают область заднего прохода для выявления наружных геморроидальных узлов, трещин, выпадения слизистой и внутренних геморроидальных узлов, папиллом и опухолей этой зоны. Указательный палец руки, одетой в перчатку, обильно смазывают вазелином и осторожно вводят в

прямую кишку, при этом определяют размеры, форму и консистенцию предстательной железы, наличие тромбированных внутренних геморроидальных узлов, опухолей, полипов, воспалительных инфильтратов, наличие болезненности при исследовании стенок прямой кишки, патологических выделений из прямой кишки.

5.3.6. Аноскопия

Аноскопия (anoscopia), ректоскопия (rectoscopia) — диагностическое визуальное исследование анального канала и нижних отделов прямой кишки с помощью аноскопа или ректальных зеркал. При этом глубина осмотра достигает 10—12 см.

Показания:

•подозрение на анальную трещину;

•подозрение на геморрой;

•выделение свежей неизмененной крови из заднего прохода с целью диагностики источника кровотечения;

•подозрение на парапроктит;

•подозрение на язвенный колит;

•подозрение на опухоли или полипы, расположенные на указанной глубине, и их биопсия;

•выявление и удаление инородных предметов прямой кишки.

Техника исследования

Исследование выполняется в коленно-локтевом положении больного, не требует местной анестезии. Слизистую прямой кишки осматривают после тщательной очистки прямой кишки с помощью клизм. В просвет анального канала, а затем прямой кишки вводится сомкнутое ректальное зеркало (аноскоп), смазанное вазелином, которое постепенно раскрывается и фиксируется в раскрытом положении, причем вводить зеркало можно в разных плоскостях, проводится визуальный осмотр.

5.3.7. Ректороманоскопия

Ректороманоскопия (rectoromanoscopia) — диагностическое визуальное исследование прямой и дистальной половины сигмовидной кишки с помощью специального аппарата — ректороманоскопа.

Показания:

•подозрение на наличие новообразований прямой или сигмовидной кишки;

•наличие или подозрение на кровотечение из прямой кишки;

•инородные тела прямой кишки;

•патологические выделения из прямой кишки.

Противопоказания:

• острый воспалительный процесс в анальном канале;

•обтурирующая опухоль анального канала;

•тромбоз геморроидальных узлов;

•выраженный стеноз заднего прохода.

Техника исследования

Манипуляции предшествует подготовка: накануне вечером и утром за 2 часа до

исследования больному проводятся очистительные клизмы (до «чистой воды») и пальцевое ректальное исследование. Процедура проводится в коленно-локтевом положении больного на столе.

Тубус ректороманоскопа с мандреном, смазанный вазелином, вводится на глубину 5 см. Затем мандрен извлекается, включается освещение аппарата, проводится инсуфляция воздуха в просвет кишки и, строго под контролем зрения (обязательно должен быть виден просвет кишки!) без усилий аппарат продвигается вращательным движением на глубину до 30 см.

При этом тубус аппарата, следуя анатомическому строению кишечника, сначала идет параллельно столу, затем наклоняется вниз, а с 12 см прибор движется по оси тела. Осмотр слизистой, эластичность стенок производится как при введении аппарата, так (преимущественно) при его постепенном выведении, когда врач циркулярным движением осматривает все стенки кишки. При необходимости выполняется биопсия с помощью

специальных щипцов, вводимых в просвет ректороманоскопа, электрокоагуляция полипов или промывание кишки медикаментами.

Осложнения:

•разрыв стенки кишки (внезапно при исследовании возникает сильная боль в прямой кишке, позднее в нижних отделах живота; спустя несколько часов могут появиться признаки ретропневмоперитонеума или перитонита);

•возникновение ректального кровотечения.

5.3.8. Диафаноскопия

Диафаноскопия (diapphanoscopia: греч. diaphanes — прозрачный, skopeo — смотрю)

— диагностическая манипуляция (разновидность трансиллюминации), заключающаяся в осмотре органа в проходящем свете с использованием дополнительного источника искусственного освещения [3].

Показания:

•дифференциальный диагноз между водянкой оболочек яичка, пахово-мошоночной грыжей и опухолями яичка;

•для выявления гнойно-воспалительных очагов на пальцах при панариции.

Техника.

В темном помещении подсвечивают мошонку или палец источником искусственного

света (например, осветителем ректороманоскопа). Водяночная жидкость просвечивает розово-красным цветом, на фоне которого четко видна тень яичка.

При обследовании пациента с подозрением на панариций гнойник на пальце виден в виде темного пятна

Список литературы

1.Борисович В. В. Панариций, новая методика свето-диагностики в распознавании и лечении: Автореф. дис. канд. мед. наук. Сочи, 1952. 26 с.

2.Доэрти М., Доэрти Дж. (Doherty M., Doherty J.) Клиническая диагностика болезней суставов / Пер. с англ. Минск: Тивали, 1993. 144 с.

3.Пауткин Ю. Ф., Малярчук В. И. Поликлиническая хирургия: Учебное пособие. М.: Изд-во РУДН, 1999. 256 с.

4.Романов Э. И. Поликлиническая и лабораторная практика. Хирургические манипуляции: Карманный справочник врача. Н. Новгород: Изд-во НГМД, 1999. 176 с.

5.Руководство по технике врачебных манипуляций / Сост. Чен Г., Сола X. Е., Лиллемо К. Д. (Chen H., Sola J. E., Lillemoe К. D.) / Пер. с англ. Витебск: Белмедкнига,

1996. 384 с.

6.Специализированная амбулаторная хирургия: Практическое руководство для врачей

/Под ред. Б. Г. Апанасенко. СПб., 1999. 407 с.

7.Шамсиев А. М., Атакулов Д. О., Ленюшкин А. И. Амбулаторная хирургия у детей. Ташкент: Изд-во им. Ибн Сина, 1995. 260 с.

5.4. ЧАСТНЫЕ СИТУАЦИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ

5.4.1. Первичная хирургическая обработка ран

Раной (vulnus) называется нарушение целостности покровов тела под влиянием внешнего насилия. Раны бывают: поверхностными — повреждена кожа, подкожная клетчатка, слизистая оболочка; глубокими — повреждение распространяется на глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости); проникающими в полости (сустава, живота, грудной клетки) [5]. Всякую рану следует рассматривать как источник кровотечения, болевых ощущений, входные ворота для инфекции.

Повреждение самых поверхностных слоев кожи или слизистых называется ссадинами, царапинами.

Взависимости от особенностей ранящего предмета различают резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленно-размозженные, укушенные и огнестрельные раны [2, 4, 5,

11, 18].

При глубоких ранениях производят обязательно первичную хирургическую обработку

(ПХО). Выделяют раннюю и позднюю ПХО [1]. И тот и другой вид хирургической обработки подразумевает первое по счету у данного больного сложное и многоплановое хирургическое вмешательство в области раны с целью предупреждения развития раневой инфекции и создания условий для наиболее благоприятного течения раневого процесса. Смысл ее — использование для борьбы с инфекцией биологических процессов в жизнеспособных тканях краев раны [19].

Вполиклинических условиях, первичной хирургической обработке подвергаются раны с малой зоной повреждения. При ранах с большой зоной повреждения производится лишь туалет, временная остановка кровотечения и иммобилизация [17, 21]. Наиболее благоприятно протекают раны, нанесенные острыми режущими предметами, хуже — ушибленные или рвано-ушибленные.

ПХО производится врачом-хирургом в операционной. Вмешательству должна предшествовать следующая подготовка: с пострадавшего снимают одежду, транспортную шину, если кровотечение остановлено — жгут и первичные повязки. Затем приступают к обработке операционного поля. На значительном протяжении от раны сбривают волосы. Выше места ранения накладывают манжету от тонометра и при возобновлении кровотечения нагнетают в нее воздух. Затем обрабатывают кожу вокруг раны антисептическим раствором (йодовидон, йодопирон). ПХО в амбулаторных условиях проводят в основном под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина

0,25-0,5%.

ПXO включает в себя: рассечение раны, иссечение омертвевших и лишенных питания тканей, остановку кровотечения, удаление свободно лежащих и близко расположенных инородных тел [16]. Только в зависимости от характера раны, произведенной хирургической обработки, тщательности иссечения поврежденных и погибших тканей решается вопрос о ее дренировании.

Рассечение. Опасность возникновения осложнений при маленьких разрезах выше, чем при больших. Начинают с рассечения кожи и фасции на таком протяжении, чтобы можно было хорошо осмотреть все слепые карманы раны. Рассечение обычно производят вдоль оси конечности. Если раны множественные, но не очень глубокие и располагаются близко друг от друга, то следует соединить их одним разрезом. Однако если раны глубокие и расположены на значительном расстоянии, то каждую рану обрабатывают отдельно. Рассечение фасции и апоневроза с добавлением боковых разрезов в нижнем и верхнем углу раны не только обеспечивает достаточную экспозицию всех тканей, но и является средством декомпрессии мышц, что способствует быстрейшему спадению отека и нормализации микроциркуляции в поврежденных тканях.

Иссечение (рис. 5.33, а—в). После промывания раны и удаления обрывков одежды, сгустков крови, свободно лежащих инородных тел производят осмотр раны и определяют границу поврежденных тканей. В процессе осмотра возможно возникновение кровотечения, в этом случае производят его остановку. Следует начинать с экономного иссечения кожи, которая обладает высокой антибактериальной стойкостью. Иссекают полоску шириной 2-3 мм вокруг раневого канала. Загрязненную подкожную жировую клетчатку следует иссекать достаточно широко. Фасции бедны кровеносными сосудами, склонны к некрозам, поэтому следует максимально удалять загрязненные и явно нежизнеспособные участки фасций.

Рис. 5.33. Первичная хирургическая обработка раны.

Мышцы иссекают очень осторожно до фибриллярного подёргивания мышечных волокон, появления их нормальной окраски и точечного кровотечения.

Жизнеспособность мышечной ткани определяют по ее цвету, консистенции, кровоснабжению и сократимости. Когда мышца теряет жизнеспособность, она становится темной, не сокращается и не кровоточит при пересечении.

Определенную осторожность следует проявлять при хирургической обработке поврежденных сухожилий. Рекомендуется производить тангенциальные иссечения поврежденных тканей сухожилия. При больших повреждениях сухожилия в момент первичной обработки не восстанавливают. При удалении нежизнеспособных тканей важно сохранить проходящие нервы и неповрежденные сосуды.

При локализации ран на лице, ладони, пальцах кисти допустимо иссечение только явно нежизнеспособных тканей. Иссечение краев ран на лице даже в пределах 2-3 мм может привести к его деформации, а иссечение ран на ладони или пальцах — к нарушению функциональных исходов сделанной операции. Поэтому весьма важно бережное отношение к каждому миллиметру тканей, в особенности в этих областях [17]. При глубоких, особенно колотых, ранах послойное иссечение не всегда возможно, так как бывает сопряжено с опасностью ранения расположенных по соседству с раневым каналом важных анатомических образований. В этих случаях ограничиваются иссечением кожных краев раны (2-3 мм) и рассечением входного отверстия канала раны.

Резаные раны, нанесенные ножом или бритвой можно, например, на голове и лице зашивать, в отдельных случаях наглухо, после предварительного туалета окружающей кожи. При ушибленных и рвано-ушибленных ранах показано первичное иссечение раны.

Хирургическая обработка небольших резаных ран в проекции сухожилий кисти не должна проводиться дежурным врачом травматологического пункта или поликлиники. Таких больных следует сразу направлять в стационар [17].

Дренирование раны и всех межтканевых «карманов» производится одноили двухпросветными трубками с перфоративными отверстиями на конце, при необходимости дренажи ставят через контраппертурные разрезы.

Позднюю хирургическую обработку выполняют по тем же правилам, что и раннюю, однако иногда она сводится к простому очищению раны от грязи, остатков ранящего снаряда и удалению некротизированных тканей. Осторожно вскрывают и опорожняют карманы, инфицированные гематомы и абсцессы, обеспечивают условия для хорошего оттока раневого отделяемого. Иссечения тканей, как правило, не производят, поскольку возможность генерализации инфекции исключить нельзя [4].

Таким образом, поздней хирургической первичной обработкой называют такое оперативное вмешательство, которое предпринимают по поводу ранения, уже осложнившегося развитием раневой инфекции, что определяют главным образом на основании клинических данных. Время, по истечении которого хирургическая обработка из ранней превращается в позднюю, — исключительно условный фактор. Здесь следует учитывать, прежде всего, клинические проявления раневого процесса, а не время, прошедшее от момента ранения.

Наложение швов на рану (рис. 5.33, г). Первичный шов накладывают одновременно с проведением хирургической обработки раны. После тщательного гемостаза рану послойно зашивают, При малейшем колебании в тщательности первичной хирургической обработки кожные края раны зашивать не следует, Допустимо наложение на рану провизорных швов, которые при отсутствии признаков инфекции можно завязать при первой перевязке. Чаще применяют отсроченный шов, который может быть первичным и вторичным. Период с 4-го по 7-й день после первичной хирургической обработки наиболее удобен для выполнения отсроченного первичного шва. На 8— 15-й день на гранулирующую рану накладывают вторичный ранний шов. После иссечения рубцовых тканей в ране накладывают вторичные поздние швы.

Показание к наложению швов на рану:

•полное очищение раны от некротических и нежизнеспособных тканей, достигаемое хирургической обработкой раны;

•отсутствие выраженных воспалительных изменений кожи и мягких тканей в окружности раны;

•возможность адекватного сопоставления краев раны без чрезмерного их натяжения.

5.4.2. Укусы животных

Vulnus morsum — укушенная рана. Частота ран после укусов животных колеблется от 0,6 до 2,8 % от общего числа случайных ранений и может достигать 1—3 % от всех обращений за медицинской помощью. Характерными особенностями ран после укусов являются значительная степень повреждения тканей и бактериальная обсемененность раны содержимым из ротовой полости животных. Вследствие этого часто отмечается развитие местных гнойных осложнений и случаев сепсиса, вялое течение раневого процесса [8, 11]. Укушенная рана может оказаться воротами смертельного заболевания — бешенства.

Классификация укушенных ран [11].

1)Ссадины и царапины (не проникающие глубже кожи), редко нагнаиваются.

2)Поверхностные раны (открывающие подкожную клетчатку).

3) Глубокие раны (с повреждением фасции), ПХО ран начинают с туалета — моют с помощью мыла или других детергентов. ПХО

проводят под местной инфильтрационной анестезий.

Методика оперативного вмешательства [8]

После ревизии раны и удаления инородных тел, сгустков крови иссекают края, стенки и дно раны и все погибшие, нежизнеспособные и пропитанные воспалительным экссудатом ткани, проводят тщательный гемостаз. Завершают хирургическую обработку многократным промыванием раны растворами антисептиков. По дну раны проводят хлорвиниловый дренаж с множественными отверстиями на боковых поверхностях. Диаметр дренажа от 3 до 10 мм. Дренаж вводят через отдельные разрезы и фиксируют к коже швами. Через все слои раны и под дном ее проводят узловые швы. При необходимости дополнительно накладывают швы на кожу.

Если в ходе операции не удается полностью иссечь все нежизнеспособные ткани, завершают операцию наложением повязки с растворами антисептиков, затем ведут рану под повязками с ферментами. По мере очищения раны через несколько дней производят наложение первичных отсроченных или ранних вторичных швов, иссекая, по необходимости, имеющиеся в ране участки некроза или измененные ткани.

В послеоперационном периоде проводят длительное промывание раны по дренажу растворами антисептиков (фурацилин, 3% раствор борной кислоты, 2% раствор соды). Промывание осуществляют дважды в день. Удаление дренажей и швов в среднем производят на 9-10-й день после опёрации при полном клиническом заживлении раны. При развитии в области раны гнойных осложнений распускают швы и в дальнейшем ведут рану под повязками с гипертоническим раствором и протеолитическими ферментами, борной кислотой, хлоргексидином.

Обязательным условием активного хирургического лечения ран после укусов является антибактериальная терапия. Выделенная из ран микрофлора обладает наибольшей чувствительностью к полусинтетическим пенициллинам и аминогликозидам. Общую антибактериальную терапию проводят в течение 5-6 дней после операции, дополняя в первые дни после операции местной антибактериальной терапией, которая заключается в выполнении медикаментозных новокаиновых блокад с указанными препаратами.

Обязательным мероприятием, предваряющим лечение ран после укусов животных, является профилактика столбняка и бешенства. Профилактику столбняка проводят в поликлинике или травматологическом пункте подкожным введением 0,5 мл столбнячного анатоксина. Если после плановых прививок прошло 10 лет или больной не прививался, ему вводят подкожно 1 мл столбнячного анатоксина, а другим шприцем в другое место — 3000 ME противостолбнячной сыворотки по Безредке или 250 ME противостолбнячного иммуноглобулина внутримышечно. Профилактику бешенства проходят в рабиологических центрах и/или в травматологических пунктах.

Хирургическая обработка раны после укуса показана во всех случаях при рваных, ушиблено-размноженных и глубоких колотых ранах, а также при наличии в области раны воспалительных изменений или развитии гнойных осложнений независимо от характера раны и сроков, прошедших с момента укуса. При ином характере укушенной раны допустимо проведение медикаментозной терапии при обязательном медицинском наблюдении за пострадавшим вплоть до полного заживления раны! В таком случае появление в области раны воспалительных изменений или признаков нагноения ставит прямые показания к выполнению хирургической обработки.

5.4.3. Остановка наружного кровотечения

Кровотечения возникают при любых ранах. Резаные раны наносятся острым предметом, имеют линейный или лоскутный вид, ровные, гладкие, зияющие края; обильно кровоточат. Колотые раны возникают при повреждении колющими предметами.