ambulatornaja_hirurgija_2002
.pdfсуставов конечность обычно находится в вынужденном (полусогнутом) положении, при котором боли менее значительны. Конечность устанавливается в положении незначительного отведения, при воспалении локтевого сустава предплечье занимает положение легкого сгибания и пронации; при коксите нижняя конечность находится в положении легкого сгибания, отведения и ротации кнаружи; при гоните голень сгибается под тупым углом. Вследствие сильных болей движения в пораженном суставе ограничены или отсутствуют. При эмпиеме движения возможны в известных границах, а при флегмоне сумки они очень болезненны и до предела ограничены. Больной придает конечности удобное положение; внешний вид его как у тяжело страдающего человека.
Диагноз острого гнойного артрита является показанием к экстренной госпитализации больного [4, 5, 14, 17]. Основными пунктами диагностики являются анамнез, объективный осмотр, результаты пункции сустава, лабораторные и рентгенологические данные [16]. Первым рентгенологическим признаком гнойного артрита является субхондральное лентовидное просветление. Позднее появляются дефекты на суставных поверхностях, остеопороз, сужение суставной щели и ее деформации.
Дифференциальный диагноз проводят с острым остеомиелитом, суставным ревматизмом, туберкулезом, периартикулярными воспалительными инфильтрациями, суставным метастазом при септикопиемии и др.
Лечение гнойных артритов проводят в условиях стационара. Оно состоит в иммобилизации целенаправленном применении антибиотиков (местном и общем), эвакуации экссудата путем пункции, использовании физиотерапевтических процедур. При неудовлетворительном результате применяют продолжительный стойкий промывающий дренаж антибактериальными средствами, а позднее, если необходимо, проводят артротомию.
1.2.3. Острый бурсит
Острый бурсит (bursitis; позднелат. bursa — сумка) — воспаление околосуставной синовиальной сумки с образованием серозного или гнойного экссудата.
Синовиальные сумки подвержены непрерывным механическим раздражениям: снаружи, между костями или суставными сумками и сухожилиями. Они часто поражаются гнойно-воспалительными процессами. Инфицирование их происходит при закрытых и открытых ранениях, переданной по соседству инфекцией (подкожная флегмона, рожа, фурункул, гнойный артрит и др.) и редко — метастатически.
Наиболее частым возбудителем является стафилококк, реже — стрептококк, кишечная палочка и др.
Диагноз типичных локализаций не труден — в области локтевого (локтевой бурсит) и коленного (препателлярный бурсит) суставов на месте анатомического расположения сумки определяется округлая ограниченная болезненная припухлость, флюктуирующая, диаметром до 8 — 10 см. При более редких локализациях бурсита (плечевой, тазобедренный сустав и др.) иногда предполагают артрит, однако при бурсите движения в суставе ограничиваются незначительно и боли не локализуются в самом суставе.
Наиболее частыми осложнениями являются лимфангит, лимфаденит и флегмона [2, 4, 23, 25]. Реже — гнойный артрит соседнего сустава. Выраженность общих явлений зависит от степени воспалительного процесса. Локальная гиперемия с более или менее четкими границами всегда встречается при гнойных бурситах. При вовлечении в гнойный процесс периартикулярных слизистых сумок отмечается выраженная припухлость с более или менее ограниченными краями и нередко размягчением в центре, которое появляется соответственно месту их локализации. Для гнойного бурсита характерна полушаровидной формы припухлость, реже — флюктуация. Последняя может отсутствовать при небольшой величине слизистой сумки или ее глубоком расположении. Наиболее отчетливо местное повышение температуры отмечается при периартикулярных бурситах,
также непременным признаком острого воспаления являются боли и ограничение движений в конечностях. Хронический бурсит протекает без общих явлений.
Лечение в большинстве случаев проводится в амбулаторных условиях. При наличии осложнений, симптомах общей интоксикации целесообразна госпитализация.
При остром серозном бурсите обычно достаточно консервативного лечения (иммобилизация, пункция с эвакуацией экссудата и введение внутрь антибиотика, общее лечение антибиотиками). При гнойном бурсите с воспалительной инфильтрацией в области вокруг негр (перибурсит) показана инцизия с дренажом. Рана заживает вторичным натяжением. Иногда остаются свищи. Нередко встречаются рецидивы: для окончательного излечения часто приходится проводить дополнительное удаление синовиальных оболочек или тотальную экстирпацию сумки (бурсэктомия) в условиях стационара [13].
1.3. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИСТИ
1.3.1. Флегмона тыла кисти
Флегмоны тыла кисти делятся по механизму возникновения на первичные и вторичные, по глубине расположения на подкожные (phlegmona dorsum mani subcutanea)
и подапоневротические (phlegmona dorsum mani subaponeurotica) [5, 7, 12]. Первичные флегмоны развиваются в результате непосредственного повреждения кожи тыла кисти: травмы и раны тыльной поверхности кисти, удары по зубам, укусы и расчёсы, фурункулы, неудачные инъекции в вены тыла кисти и пр. Вторичные флегмоны возникают при переходе гнойного процесса с ладонной поверхности по ходу межкостных или червеобразных мышц (рис. 1.1).
7-
Рис. 1.1. Локализация флегмон на ладонной и тыльной поверхностях кисти.
1 — подкожная ладонная флегмона; 2 — ладонная надсухожильная флегмона; 3 — подсухожильная флегмона; 4 — флегмона тенара; 5 — флегмона гипотенара; 6 — подкожная флегмона тыла кисти; 7 —
подфасциальная флегмона тыла кисти.
Подкожная флегмона тыла кисти. Рыхлая подкожная клетчатка тыла кисти и обилие в ней лимфатических сосудов способствуют образованию реактивного (коллатерального) отека при воспалительных и гнойно-воспалительных заболеваниях ладонной поверхности кисти. При этом кожа над областью отека становится умеренно гиперемированной. Подкожная клетчатка пастозная, умеренно напряженная при пальпации. Симптом флюктуации во всех случаях отсутствует. Исследование пуговчатым зондом выявляет практически полную безболезненность зоны отека.
При первичном инфицировании наступает быстрое гнойное расплавление подкожной клетчатки тыла кисти. Происходит отслаивание кожи от глубжележащих тканей с последующим распространением процесса по плоскости. В ряде случаев флегмонозный процесс может распространяться на всю поверхность тыла кисти. Питание приподнятой кожи нарушается, что проявляется появлением субэпидермальных пузырей, заполненных
мутной серозной жидкостью или гноем. В дальнейшем на этом месте возможно образование участков некрозов кожи со значительными дефектами вплоть до обнажения сухожилий разгибателей. Покраснение кожи тыла кисти становится ярким и распространяется на тыльные поверхности основных фаланг и лучезапястного сустава. Пальпаторно определяется выраженная болезненность над зоной воспаления. В далеко зашедших случаях определяется флюктуация. Характерным признаком подкожной флегмоны тыла кисти является интактность ладонной поверхности кисти.
Подапоневротическая флегмона тыла кисти. Наиболее частой причиной является непосредственное инфицирование подапоневротического пространства при колотых, резаных и ушибленных ранах тыла кисти и области пястно-фаланговых суставов. Узкий раневой канал склеивается или его слои смещаются по типу диафрагмы и создаются благоприятные условия для развития гнойно-воспалительного процесса. Возможен переход гнойного процесса из подкожной клетчатки при расплавлении поверхностной Фасции.
Клиническая картина. Гиперемия кожи может полностью отсутствовать или при длительном течении заболевания приобретает синюшный оттенок. Отек мягких тканей тугой, плотный, с тенденцией к распространению на предплечье. В подавляющем большинстве случаев (до 94 %) имеется регионарный лимфаденит без признаков лимфангита. Движения II— V пальцев резко ограниченны и болезненны. Усиление болезненности наблюдается при сгибании пальцев, когда происходит натяжение сухожилий разгибателей.
«Подрытая» форма флегмоны кисти имеет подострое течение и развивается в течение нескольких недель или месяцев. На тыле кисти после перенесенной флегмоны или рожи формируется длительно не заживающая гранулирующая рана. Под ее краями происходит отслойка кожи от подкожной клетчатки, а, в свою очередь, подкожной клетчатки — от подлежащих тканей. Происходит обширное склерозирование подкожной клетчатки и фасций с образованием среди фиброзной ткани многоходовых свищей по типу «кротовых нор». Сами свищи заполнены дряблыми ослизненными грануляциями. Подобное вялое течение флегмоны тыла кисти имеет склонность к медленному распространению по периферии.
Радикальное удаление грануляций и фиброзной ткани, как правило, приводит к быстрому выздоровлению. Операционной находкой могут быть осумкованные абсцессы различной величины.
В типичных случаях диагноз флегмоны тыла кисти не труден: выявляются все признаки гнойного воспаления, и, в отличие от других локализаций флегмон кисти, часто определяется флюктуация над очагом. Сложности возникают при стрептококковой и коллибациллярной природе флегмонозного процесса с поражением кожи. В подобных случаях гнойно-воспалительный процесс следует дифференцировать с геморрагической формой рожи.
Лечение флегмон тыла кисти во всех фазах процесса только оперативное. Над центром флюктуации или максимального размягчения производится один или более продольных разрезов, обычно по радиальному краю II и V пястной кости. В зависимости от локализации и распространенности процесса дренирование гнойной полости осуществляется одной или двумя дренажными трубками. Из-за большой степени подвижности и натяжения кожи тыла кисти самостоятельное формирование послеоперационного рубца значительно удлиняется. Нередки случаи несостоятельности молодого нежного рубца при активных движениях в кисти. Поэтому при полном очищении раны от некротических тканей и появлении грануляций целесообразно наложить вторичные швы или свести края раны полосками лейкопластыря (лейкопластырные швы).
1 .3.2. Межпальцевая (комиссуральная) флегмона
Флегмона возникает первично вследствие прямого повреждений (колотые, резаные раны, укусы, трещины эпидермиса). Чаще всего межпальцевая флегмона развивается вторично под водяными или сухими инфицированными мозолями на уровне головок пястных костей от давления рабочего инструмента. Первопричиной флегмоны могут стать гнойные поражения пальцев, такие как подкожный панариций основной фаланги, гнойный тендовагинит, пандактилит [8, 9, 12, 14, 19].
При «мозольной» этиологии заболевания воспалительный очаг формируется, как правило, в комиссуральных пространствах II— IV пальцев [4, 5]. Чаще поражаются ульнарные отделы ладони. Воспаление начинается внутри кожи между ороговевшим эпителием и собственно кожей. Серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться наружу сквозь гипертрофированный слой эпидермиса, распространяется по плоскости и/или вглубь, в подкожную жировую клетчатку. Возможен переход гнойного процесса на тыльную поверхность ладони. — Уже в первые часы обнаруживается разлитая припухлость с омозолелой, иногда мацерированной кожей, окруженная каймой воспалительной гиперемии, сопровождающаяся жгучими болями. Нарушена двигательная активность только одного пальца, у основания которого локализуется процесс.
По мере формирования гнойника гиперемия и отек распространяются по ладонной поверхности. Гиперемия и реактивный отек могут переходить на основание пальца, а также тыл кисти сразу по двум межпальцевым, промежуткам, как бы охватывая палец с двух сторон. Пальцы, у основания которых имеется комиссуральная флегмона, принимают положение слабо выраженного сгибания и несколько разведены. Больной щадит их, значительно сокращая объем активных движений. Пассивное разгибание болезненно вследствие натяжения ладонного апоневроза. При исследовании пуговчатым зондом определяется локальная болезненность в межпальцевом промежутке над зоной поражения.
При осложненном течении заболевания поражается рыхлая клетчатка комиссуральных щелей, и гной распространяется вглубь — в срединное ладонное клетчаточное пространство (рис. 1.2). При сформировавшемся глубоком гнойнике характерно разведение пораженных пальцев вследствие давления гноя на нервные окончания и головки пястных костей. Ha проникновение гноя в подапоневротическое пространство указывает вынужденное, полусогнутое положение пальцев, резкое ограничение и болезненность их движений. Наблюдается вовлечение в процесс лимфатической системы с явлениями стволового лимфангита и лимфаденита. Возможно появление клинических признаков интоксикации.
Рис. 1.2. Возможное распространение гноя при запущенной комиссуральной флегмоне.
1 — под ладонный апоневроз; 2 — в срединное ладонное пространство; 3 — в область гипотенара; 4 — по ходу червеобразных мышц; 5 — мозольный абсцесс.
Хирургическое лечение
Через центр очага производится продольный разрез и веретенообразно иссекается вся пораженная кожа. Если рана располагается в стороне от разреза, то целесообразно вовлечь ее в дугообразный доступ. Пораженная подкожная клетчатка и некротические массы
удаляются ложечкой Фолькмана, что исключает повреждение расположенной здесь «артериальной вилки». Послеоперационное ведение раны — открытое с использованием ферментов и водорастворимых мазей.
При отсутствии видимых повреждений кожи в области пораженного межпальцевого промежутка на уровне головок пястных костей выполняется вертикальный или дугообразный (Bunnell) разрез длиной 2—2,5 см. После эвакуации гноя производится тщательная некрэктомия ложечкой Фолькмана. Затеки и карманы вскрываются только тупым путем. При распространенности процесса в глубину или по ладонной поверхности кисти следует произвести сквозное тыльно-ладонное дренирование полихлорвиниловой (ПХВ) перфорированной трубкой диаметром 0,3 см. Свободные концы дренажа выводятся через отдельные проколы кожи на ладонной и тыльной поверхности кисти.-
После купирования первой фазы воспаления следует адаптировать края раны методом наложения лейкопластырных полосок или ранних вторичных швов. Если кожная межпальцевая складка полностью не поражена некрозом, во избежание формирования грубого деформирующего послеоперационного рубца пересекать ее не следует. Широко распространенное дренирование межпальцевых флегмон параллельными разрезами на ладонной поверхности кисти в большинстве случаев оказывается неэффективно. Проведение под кожей через параллельные разрезы в поперечном направлении дренажа ввиду ригидности кожи плохо обеспечивает отток вязкого гнойного отделяемого из раны. Кроме того, имеется опасность ишемии кожного мостика с исходом в некроз кожи и дальнейшим формированием обширного кожного дефекта на функциональной поверхности кисти.
1.3.3. Флегмона области thenar
Флегмоны возвышения большого пальца (thenar) занимают одно из первых мест среди глубоких гнойных процессов кисти [8, 9]. Наиболее частыми причинами флегмон thenar являются колотые и резаные раны, укусы животных, человека и насекомых, инородные тела. Значительно реже — это осложнения подкожного, сухожильного или костного панарициев I и II пальцев [4, 12, 14].
При первичном обращении на первый план выступают жалобы больного на постоянную распирающую боль в области проксимального отдела кисти. Флегмона thenar сопровождается прогрессирующим отеком области возвышения I пальца и лучевого края тыльной поверхности кисти. Кожа на тыльной и ладонной поверхности thenar — блестящая, с неяркой гиперемией без четких границ. В серозной фазе воспаления отек имеет мягкую консистенцию. По мере прогрессирования процесса отек приобретает деревянистую консистенцию. В ряде случаев область возвышения I пальца может иметь шарообразную форму. Уменьшение выраженности напряжения инфильтрата в области возвышения I пальца, как правило, указывает на распространение гноя в другие клетчаточные пространства. Наиболее частым и анатомически обоснованным является распространение гноя в подкожную жировую клетчатку тыла кисти с формированием флегмоны тыла кисти. Гной огибает верхний край короткой приводящей мышцы I пальца или проникает через отверстия между обеими ножками этой мышцы. Процесс сопровождается прогрессивным развитием яркой гиперемии кожи тыльной поверхности thenar.У большинства больных регистрируется стволовой лимфангит. Через 2—3 суток происходит размягчение инфильтрата, появляется флюктуация над очагом.
Сглаженность кожных складок, заметное ограничение подвижности отёчных тканей thenar, a также резкую болезненность при пальпации I межкостного промежутка можно считать характерными симптомами воспаления жировой клетчатки thenar. Большой палец при этом отведен, полусогнут в пястно-фаланговом суставе. Активные движения в суставах I пальца практически невозможны. Пассивные движения в межфаланговых суставах I и II пальцев ограниченны и резко болезненны.
Кроме местных признаков при флегмоне пространства thenar отмечаются и общие симптомы: интоксикация, общее недомогание, повышение температуры тела до 38-39°С, бессонница, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево.
Хирургическое лечение
Лечение больных с флегмоной пространства thenar — стационарное, оперативное. Производится дугообразный разрез длиной до 4 см (рис, 1.3), параллельно кожной складке окружающей мышцы возвышения I пальца и несколько отступя от нее кнаружи (радиально).
Рис. 1.3. Разрезы, применяемые для вскрытия ладонных флегмон кисти:
1 — флегмоны гипотенара; 2 — флегмоны тенара; 3 — флегмоны срединного ладонного пространства.
Необходимо помнить о «запретной зоне», где проходит двигательная ветвь п. medianus
к m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis и одной головки т. flexor pollicis brevis.
Повреждение нерва может привести к инвалидности. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и фасции дальнейшие манипуляции осуществляются тупым путем. Пальцем проникают в глубину раны, приподнимают мышцы thenar и опорожняют гнойник, лежащий, как правило, на m. adductor pollicis. После ликвидации всех гнойных затеков и карманов зажим Кохера проводится на тыл I межпястного промежутка к наружному краю II пястной кости. Скальпелем выполняется контраппертура, через которую проводится перфорированный силиконовый дренаж с внутренним диаметром 0,6—1,0 см. При наличии первичной гнойной раны, расположенной вблизи кожной складки, целесообразно проводить оперативный доступ через нее. Дренирование гнойного очага осуществляется в течение 3—5 дней. В этот период производится ежедневное двукратное фракционное промывание дренажа, перевязки на фоне регионарной антибактериальной терапии. Если явления острого воспаления не купируются на 3-й — 4-е сутки, то следует произвести ревизию послеоперационной раны под наркозом. Как правило, во время перевязки выявляются недренируемые гнойные затеки или очаги некроза, не удаленные во время первичной операции. После очищения раны и появлении грануляций кожные края можно сводить полосками лейкопластыря или наложить ранние вторичные швы. При первичных укушенных и колотых ранах гнойный очаг может локализоваться ближе к тыльной поверхности I межпястного промежутка. В этом случае ввиду опасности повреждения лучевой артерии разрез проводится в непосредственной близости от I пястной кости. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции осторожно пальцем хирург расслаивает межкостную мышцу и проникает к m. abductor pollicis brevis. После опорожнения гнойно-некротической полости и ее тщательного туалета на дно укладывается ПХВ трубчатый перфорированный дренаж. Контраппертуру целесообразно накладывать на ладонно-лучевом крае кисти, ближе ко II пястной кости.
1.3.4. Флегмона области hypothenar
Гнойно-воспалительный процесс локализован пределами фасциально-мышечного ложа и, как правило, не имеет тенденции к распространению в другие клетчаточные пространства кисти.
Причиной флегмон пространства возвышения V пальца являются глубокие (резаные, колотые, в последние годы укушенные, ушибленные) раны этой области или осложненное течение остеомиелита V пястной кости, тендовагинита влагалища сухожилий сгибателей пальцев и костно-суставного панариция [8, 19].
В области возвышения мышц hypothenar и по всему ульнарному краю кисти над V пястной костью появляется локальная гиперемия кожи, припухлость, напряжение мягких тканей нерезкая болезненность. Движения V пальца ограничены, особенно отведение и приведение, в меньшей степени — сгибание и разгибание.
Осложнения флегмоны hypothenar в подавляющем большинстве случаев связаны c первичным повреждением анатомических структур (сухожилий, суставов, мышечной ткани). Наиболее часто страдают сухожилия сгибателей V пальца [12]. При этом возможно вовлечение в гнойно-воспалительный процесс локтевой сумки. Состояние больного резко ухудшается, поднимается температура тела, появляются ознобы и общая слабость, т.е. все признаки и интоксикации. Гиперемия кожи и отек мягких тканей распространяются на предплечье. Движения в лучезапястном суставе ограничены и резко болезненны. При неадекватном лечении возможно:
а) развитие U-образной флегмоны;
б) прорыв гноя в пространство Пирогова-Парона.
Хирургическое лечение
Флегмоны пространства hypothenar вскрываются линейно-дуговым разрезом, длиной 4—4,5 см, в месте наиболее выраженной флюктуации и гиперемии (рис. 1.3). Как правило, разрез проходит параллельно нечетко выраженной кожной складке и не доходит на 0,5— 1,0 см до дистального края проекции lig. carpi transversum. Эта предосторожность необходима ввиду прохождения здесь поверхностной ладонной артериальной дуги. После дренирования очага, некрэктомии и туалета по дну раны проводится ПХВ дренаж. Дистальная контраппертура накладывается на тыле кисти, по наружному краю V пястной кости.
1.3.5. Флегмоны срединного ладонного пространства
По локализации и поражению клетчаточных слоев флегмоны срединного ладонного пространства выделяются три вида флегмон:
—надапоневротическая (подкожная);
—подапоневротическая надсухожильная;
—подапоневротическая подсухожильная (глубокая) [4, 14, 19, 24]. Инфицирование всех слоев срединного ладонного пространства ладони возможно
первично (41,4 %) и вторично (58,6 %). Первично срединные флегмоны кисти развиваются в результате глубоких колотых, резаных, укушенных, огнестрельных ран, при попадании инородных тел. Вторичные флегмоны являются осложнениями мозольных абсцессов и межпальцевых флегмон, подкожных панарициев основных фаланг и гнойных тендовагинитов III и IV пальцев, костно-суставных панарициев и пандактилитов III и IV пальцев.
При надапоневротической (подкожной) флегмоне поражается подкожная клетчатка между кожей и срединным ладонным апоневрозом, по краям процесс ограничен глубокими фасциями тенара и гипотенара. Кожа и подкожная клетчатка рано вовлекаются в воспалительный процесс. Параллельно с нарастанием болевого синдрома и гиперемии кожи над очагом наблюдается абсцедирование. Нередко гной отслаивает эпидермис и распространяется на значительной площади (фликтена кисти). В подобных случаях при рассечении эпидермиса выявляется свищевое отверстие, а гнойник является «двухэтажным», в виде запонки. Скопление гноя располагается над и под апоневрозом, соединяясь тонким свищом в апоневрозе. Как правило, дефект апоневроза возникает при первичной травме.
Подапоневротические (надсухожильная и подсухожильная) срединные ладонные флегмоны характеризуются ранними признаками интоксикации. С первых дней заболевания температура тела повышена до 39°С и выше, возникают ознобы, головная боль, сухость во рту, бессонница. В клиническом анализе крови регистрируется выраженный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг формулы влево с появлением незрелых клеток. Характерна лимфопения. Частым осложнением флегмон срединного пространства являются лимфангиты и лимфадениты. При длительном течении заболевания и неадекватном оперативном и консервативном лечении высок риск генерализации инфекции (сепсис).
Подапоневротическая надсухожильная флегмона развивается в клетчаточном пространстве между ладонным апоневрозом и свободными от синовиальных влагалищ сухожилиями сгибателей II—IV пальцев) Скопление в замкнутом пространстве под большим давлением экссудата и/или гноя уже с первых часов заболевания вызывает выраженный болевой синдром. При осмотре обращает на себя внимание потеря ладонной вогнутости, сглаженность ладонных кожных складок, напряжение кожи. Реактивный отек тыла кисти может достигать больших размеров. Нередко это расценивается как главный очаг воспаления и приводит к производству оперативных вмешательств. Гиперемия тыльной поверхности кисти не яркая, без четких границ. В отдаленные сроки заболевания гиперемия распространяется на предплечье. На ладонной поверхности кожа приобретает синюшный оттенок. Пальцы кисти (II— IV) полусогнуты в межфаланговых суставах. Самостоятельные движения в них практически невозможны или ограничены до объема слабых качательных. При пассивном разгибании происходит натяжение инфильтрированного ладонного апоневроза и увеличение давления в подапоневротическом пространстве, что вызывают резкое усиление боли. Больные отмечают при этом «стреляющие» боли в нижней трети предплечья. Исследование зондом выявляет резкую болезненность в зоне ладонной чаши.
Местом локализации подапоневротической подсухожильной флегмоны является клетчаточное пространство между задней поверхностью сухожилий сгибателей II—IV пальцев и фасцией, покрывающей межкостные мышцы.
Клиническая картина сходна с надсухожильной флегмоной срединного пространства, что значительно затрудняет дифференциальную диагностику этих процессов. Точная локализация процесса, как правило, возможна при операции, когда гной получают из одного или другого пространства.
Ввиду обширности подсухожильной клетчатки и меньшей концентрации нервных элементов в начальной стадии заболевания боль может быть не выражена. Гиперемия ладонной поверхности незначительная, в то время как на тыльной поверхности имеется ярко-бордовое изменение окраски кожи с выраженным стволовым лимфангитом, достигающим верхней трети предплечья. Вся кисть значительно увеличена в объеме. Отек тыла кисти — выраженный с первых дней заболевания. Поверхность ладонной стороны кисти напряжена, складки на ней сглажены. В центре определяется припухлость, распространяющаяся на возвышения I и V пальцев. Уже в первые дни заболевания определяется гиперемия передней поверхности нижней трети предплечья и болезненность при пальпации мягких тканей в проекции пространства Пирогова-Парона.
Хирургическое лечение
Флегмоны срединного пространства кисти вскрываются линейным вертикальным разрезом в центре ладони (рис. 1.3). Разрез начинается от дистальной ладонной борозды в III или IV межкостном промежутке и идет к основанию ладони. Его длина 4—5 см. Более функциональным и менее травматичным является неполный вертикальный дугообразный разрез по Bunnell. Он начинается от II-го межпальцевого промежутка ладони на уровне дистальной ладонной борозды до средней кожной складки дистального начала области лучезапястного сустава. При наличии на ладонной поверхности кисти первичной раны
следует планировать проведение разреза через нее. Это позволяет исследовать и иссечь первичный раневой канал.
Обязательным является послойное рассечение тканей под контролем зрения, что позволяет избежать повреждения поверхностной артериальной ладонной дуги. При флегмоне подапоневротического пространства ладони после рассечения апоневроза из раны выделяется гной. При локализации гнойного процесса в подсухожильном пространстве гной обнаруживается лишь после проникновения сомкнутыми браншами зажима Холстеда вглубь между сухожилиями сгибателей III и IV пальцев. После опорожнения гнойной полости следует иссечь разволокненные участки широкого ладонного апоневроза.
В случаях распространения гнойного процесса на подсухожильное пространство ладони и/или наличии затеков между червеобразными мышцами оптимальным является сквозное дренирование кисти (рис. 1.4). Для этого пуговчатый зонд или сомкнутые бранши зажима вводятся в III межпястный промежуток и без насилия проникают между пястными костями на тыл кисти. Над инструментом производится сечение кожи, длиной не более 0,8 см и проводится перфорированный ПХВ дренаж с внутренним диаметром 0,6-0,8 см. В послеоперационном периоде на фоне регионарной антибактериальной терапии ежедневно производится двукратное фракционное промывание дренажа в течение 4-5 дней.
Рис. 1.4. Сквозное дренирование кисти при распространении гнойного процесса на подсухожильное пространство ладони.
1.3.6. U-образная флегмона кисти
U-образная, или перекрестная флегмона кисти является одной из наиболее тяжелых форм гнойного поражения мягких тканей кисти [8, 12, 14, 19]. В подавляющем большинстве случаев заболевание является осложнением гнойных тендовагинитов и тенобурситов I и V пальцев. Переход воспалительного процесса происходит с лучевой (I палец) сумки на локтевую (V палец). Значительно реже первичный гнойный процесс начинается в локтевой сумке. Прорыв и быстрое распространение гноя облегчается при наличии прямого сообщения сумок в пястном канале (10—15 %). В остальных случаях U- образная флегмона может возникнуть в результате прорыва гноя или контактного перехода воспаления с одной сумки на другую при анатомической целостности и разобщенности их стенок.
Лишь в редких, единичных случаях U-образная флегмона возникает первично при колотых ранах в области передней поверхности лучезапястного сустава в проекции проксимальных концов синовиальных сумок. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается вторично и является осложнением сухожильного панариция I или V пальцев. Этим фактом обусловлены трудности, возникающие в диагностике, а в последующем и лечении U-образной флегмоны.
Клинические проявления U-образной флегмоны кисти представляют собой комбинацию признаков флегмоны лучевой и локтевой сумок, в определенной последовательности или одновременно, в зависимости от стадии гнойного процесса.
В серозной фазе заболевания общее состояние больного в большинстве случаев не меняется. Признаки нарастающей интоксикации указывают на скопление гноя в полости синовиального влагалища. Одним из первых местных признаков возникающего осложнения является появление ригидности и болезненности V пальца. Больные жалуются на чувство онемения и ноющей тяжести в V пальце. Одновременно регистрируется его сгибание в виде крючка. Активное разгибание становится практически невозможным, а пассивные движения — резко болезненными. Появляется и нарастает ригидность в остальных пальцах кисти в убывающей степени по направлению к лучевому краю. Первый палец равномерно утолщается в объеме, нарастает его сгибание, в межфаланговом суставе. Кисть увеличивается в объеме. При этом отек тыла кисти носит пастозный, реактивный характер. Пальпаторно определяются зоны болезненности над карпальным каналом в проекции лучевой и локтевой сумок. Увеличивается в объеме передняя поверхность дистальной трети предплечья. В этот период при вскрытии пространства Пирогова-Парона выделяется незначительное количество серозной жидкости.
Переход процесса в гнойно-некротическую фазу характеризуется разрушением проксимальных отделов синовиальных сумок. Гной проникает в глубокую клетчатку предплечья (пространство Пирогова-Парона). Больной может отмечать уменьшение болей и некоторое облегчение. Однако резко возрастают признаки общей интоксикации: стойко поднимается температура тела; бессонница, ознобы, слабость, потеря аппетита, головные боли приобретают постоянный характер. Ухудшаются практически все лабораторные показатели, нарастает лейкоцитоз, увеличивается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы, вплоть до юных форм, нарастает лимфопения, прогрессивно снижается содержание белка в крови.
Местно наблюдается прогрессирование гиперемии кожи кисти и нижней трети предплечья с появлением цианотичных участков. Отек мягких тканей становится напряженным, изменяется естественная конфигурация кожного рельефа. На фоне выраженного нарушения лимфатического дренажа появляются субэпидермальные пузыри, заполненные серозной жидкостью. Ригидность пальцев несколько снижается, хотя I и V пальцы несколько согнуты, а I палец отведен в сторону. Активные движения пальцев резко ограничены до объема «качательных», попытка пассивного разгибания и/или пальпации всех пальцев вызывает непереносимые боли. Боль заставляет пациента принимать вынужденно возвышенное положение кисти. Нередко больная рука поддерживается здоровой. Изменяются зоны болезненности. Так, максимальная болезненность при исследовании пуговчатым зондом отмечается в проекции сухожилий сгибателей I и V пальцев и в дистальной части предплечья. При вскрытии глубокой клетчатки нижней трети предплечья выделяется большое количество (20—30 мл) жидкого гноя.
Техника дренирования. Операция начинается с дренирования пространства Пирогова-Парона (рис. 1.5). Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья на 2 см выше processus styloideus ulnae и ведется вверх на 5—7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следует избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающий m. flexor carpi ulnaris. Апоневроз рассекается и открывается глубокая клетчатка предплечья. Как правило, после вскрытия фасции из раны выделяется мутная серозная жидкость или гной. В клетчаточное пространство вводится корнцанг или прямой длинный кровоостанавливающий зажим и, скользя по передней поверхности m. pronator quadratus, проводится до лучевого края пространства. Инструмент, не встречая никаких препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом по лучевому краю предплечья производится разрез кожи и фасции длиной 5—7 см.