ambulatornaja_hirurgija_2002

Понижение силы сжатия кисти отмечается у всех пациентов с латеральным ЭП, и это подтверждается данными динамометрии. На больной руке показатель динамометра оказывается на 10—30 кг меньше, чем на здоровой.

Болезненность при пальпации латерального надмыщелка плеча относится к числу наиболее постоянных и стойких симптомов латерального ЭП, она обнаруживается даже в тех случаях, когда все другие симптомы заболевания выявить не удается.

Рентгенологические признаки в виде параоссальных образований и краевой резорбции латерального надмыщелка плеча в первые месяцы заболевания выявляются только у 20 % больных, и значение их для ранней диагностики невелико. Кроме того, эти же признаки отличаются исключительной стойкостью и очень часто обнаруживаются через много лет после полного клинического выздоровления, что обесценивает их значение для экспертизы трудоспособности.

Лечение

Основными и обязательными условиями рационального лечения являются:

—освобождение больного от работы на все время лечения;

—иммобилизация кисти и предплечья гипсовой лонгетой с целью полного исключения напряжения разгибателей;

—после окончания лечения — временный перевод больного на облегченную работу.

Из лекарственных препаратов в острой фазе следует назначить нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, пироксикам, ортофен, индометацин и др.) в обычной дозировке 2-3 раза в день [18, 22]. Возможно и желательно местное применение мазевых форм этих же препаратов на область надмыщелков плеча.

В комплексное лечение необходимо включать новокаиновые блокады с глюкокортикоидами (гидрокортизон, кеналог, дексаметазон). В противном случае невозможно добиться стойкого улучшения и восстановления трудоспособности. Более того, глюкокортикоиды способны в значительной степени усиливать противовоспалительный эффект нестероидных противовоспалительных препаратов.

Техника блокад несложна: 0,25—0,5% раствор новокаина смешивается с 1,0 мл кеналога или дексаметазона в шприце и с соблюдением принципов асептики вводится в

область надмыщелка. Капсула локтевого сустава обходит надмыщелки, поэтому в зону манипуляции не попадает. Частота введения не более 1 раза в 3—4 дня, на курс — 3—5 блокад.

Некоторые хирурги предпочитают блокадам физиотерапевтический способ введения глюкокортикоидов путем электрофореза на область надмыщелков.

Оперативное лечение латерального ЭП применяется редко и, как правило, у больных, очень долго и безуспешно лечившихся всевозможными консервативными методами. В настоящее время наиболее эффективной является миофасциотомия по Хоманну, рассчитанная на разгрузку латерального надмыщелка от тракции напрягающимися разгибателями. В нашей стране она была впервые выполнена в 1956 году.

Техника операции. В области латерального надмыщелка плеча производят дугообразный разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 3—4 см, обращенный выпуклостью назад. После разведения краев раны крючками находят фасцию предплечья и начало m, brachioradialis и т. extensor carpi radialis brevis. Дугообразным разрезом пе-

ресекают фасцию предплечья и волокна вышеуказанных мышц вплоть до надкостницы. Пересеченные фасция предплечья и мышечные волокна не сшиваются. Кожа ушивается наглухо. В послеоперационном периоде требуется исключение нагрузки на предплечье и кисть в течение 3—5 недель.

Клиника и диагностика медиального эпикондилита плеча

Как уже отмечено выше, медиальный ЭП встречается относительно редко и имеет более легкое течение по сравнению с латеральным ЭП. Это объясняется тем, что сухо-

жильные и мышечные волокна сгибателей предплечья вплетаются в надкостницу медиального надмыщелка плеча равномерно и на значительной площади, а тракция мышц при их сокращении не приводит к значительной ее травматизации.

Заболевание развивается медленно, достаточно характерная клиническая картина складывается нередко в течение многих недель. Оно начинается с умеренных болей в зоне медиального надмыщелка плеча при сгибании и разгибании, и также напряженной пронации-супинации предплечья. Постепенно боли усиливаются, становятся более ощутимыми и стойкими. Однако эти боли никогда не бывают такими резкими, как при латеральном ЭП. У 10 % пациентов боли иррадиируют по направлению к шиловидному отростку локтевой кости.

Болезненность при пальпации медиального надмыщелка плеча отмечается у всех больных медиальным ЭП, но она не так резко выражена, как при латеральном ЭП. Симптомы Томсена и Велша могут отмечаться при медиальном ЭП, но выражены не так ярко. Кроме них постоянно отмечается симптом напряженной флексии — появление болей в области медиального надмыщелка при попытке удержать кисть, сложенную в кулак в положении флексии, когда ее, преодолевая сопротивление, переводят в положение экстензии (аналогично симптому Томсена, но в обратном направлении).

Сила сжатия кисти на больной стороне понижена, но разница в показаниях динамометра со здоровой кистью редко превышает 8—12 кг.

Лечение медиального эпикондилита возможно без применения нестероидных противовоспалительных средств. Наряду с иммобилизацией конечности используются новокаиновые блокады с гормональными препаратами в область медиального надмыщелка. Однако манипуляции в непосредственной близости от локтевого нерва небезопасны, поэтому используются редко и заменяются электрофорезом,

Оперативное лечение применяется очень редко. Чаще используется легко выполняемая и весьма эффективная денервация медиального надмыщелка плеча по Вильгельму.

2.1.3. Крепитирующий паратенонит предплечья

Известен больше под традиционным, но неправильным названием «крепитирующий тендовагинит» и является ярким примером заболевания от функционального перенапряжения [4, 9, 10, 27, 28]. Впервые научные исследования по этой проблеме опубликовал русский военный врач Ю. Зиверт в 1967 г.

Анатомо-физиологические особенности области в норме и патологии

На тыльной поверхности предплечья ближе к плечу мышцы состоят из мясистых частей, тогда как по направлению к кисти, в нижней трети, они переходят в длинные сухожилия, вследствие чего предплечье имеет форму конуса, уплощенного спереди назад. В нижней трети предплечья на тыльной лучевой стороне его происходит перекрест иду-

щих вместе через I запястный канал m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis с

лучевыми разгибателями кисти — mm. extensor carpi radialis и brevis, идущих через II запястный канал.

Заболевание развивается избирательно в области данного перекреста в дистальной трети предплечья. Его развитие объясняется тем, что при сгибании, разгибании, отведении и приведении I пальца, при сжатии кисти в кулак и при форсированных движениях в лучезапястном суставе создаются условия для сдавливания и трения mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis между лучевыми разгибателями кисти и лучевой костью. Развивается асептическое серозно-геморрагическое воспаление рыхлой соединительной ткани, окружающей сухожилия (паратенона). Здесь обнаруживается интерстициальная транссудация фибрина, лимфоцитарная инфильтрация и фибропластическая пролиферация. Сухожильные влагалища при крепитирующем паратеноните интактны,

ничего похожего на тендовагинит при этом заболевании не наблюдается. Поэтому термин «крепитирующий тендовагинит» является ошибочным.

Клиника и диагностика

Крепитирующий паратенонит предплечья обычно возникает остро после непривычной или чрезмерно интенсивной и продолжительной работы с напряжением кисти и характеризуется четырьмя патогномоничными симптомами: болью, припухлостью, крепитацией и снижением функции кисти. Остановимся на каждом симптоме отдельно.

Боль появляется уже через несколько часов после функционального перенапряжения кисти, может носить ноющий, ломящий характер. Некоторых пациентов беспокоят легкое жжение, покалывание, ощущение слабости и усталости в руке.

Припухлость возникает сразу, быстро увеличивается в размерах, чувствительна к прикосновению и болезненна при движениях пальцев и кисти. Она имеет овоидную форму длиной до 8—12 см, шириной 1—3 см, начинается от retinaculum extensorum в области шиловидного отростка лучевой кости, идет косо вверх (вдоль сухожилий mm. abductor pollicis longus и extensor pollicis brevis) к средней трети локтевой кости, но никогда за нее не заходит. Припухлость плотна на ощупь, болезненна, никогда не флюктуирует, напрягается при сжатии кисти в кулак, кожа над ней слегка гиперемирована, горяча на ощупь.

Крепитация является наиболее ярким и специфическим Симптомом паратенонита. Она похожа на звук, возникающий при растирании крахмала между пальцами. Крепитацию легче всего определить при мягкой и без нажима пальпации, следя за тем, чтобы больной не спеша отводил-приводил, сгибал-разгибал I палец, совершал флексию и экстензию кисти. После 10—12 таких движений крепитация становится менее ощутимой, а затем исчезает. Через несколько минут покоя она возобновляется. Необходимо помнить, что крепитация, отчетливо выраженная в 1-е сутки заболевания, становится в дальнейшем менее отчетливой, а через 3 дня у большинства больных перестает определяться.

Нарушение функции кисти проявляется в снижении силы ее сжатия с самого начала заболевания. Восстановление происходит медленно. Даже после исчезновения основных клинических симптомов заболевания сила кисти больной конечности длительное время может оставаться пониженной. Угасание симптомов заболевания происходит в следующей последовательности: боль, крепитация, припухлость, функция кисти.

Чаще заболевают мужчины в возрасте 20—40 лет. Правая рука поражается значительно чаще левой — в 75 % случаев.

Лечение

После установления диагноза производятся новокаиновые блокады с глюкокортикоидами на предплечье в зоне припухлости; затем накладывается гипсовая лонгета на 6—7 дней. Возможно назначение нестероидных противовоспалительных средств (ортофен, бутадион и т.п.) 2—3 раза в день.

С 3—4-го дня лечения применяют тепло: компрессы, соллюкс, УВЧ, с 5—6-го дня — свободные и медленные ненапряженные движения пальцев и кисти, на 6—7-й день гипсовая лонгета удаляется и увеличивается объем движений, не связанных с напряжением. На 8—9-й день больной может быть выписан на облегченную работу. Средняя продолжительность нетрудоспособности 10—20 дней.

2.1.4.Болезнь де Кервена

В1895 г. F. de Quervain впервые описал своеобразное заболевание, известное в настоящее время под несколькими названиями: болезнь де Кервена, лучевой стилоидит,

стенозирующий тендовагинит, стеноз, I канала retinaculum extensorum [4, 7, 9, 10, 11, 20, 21, 23, 27].

Анатомо-функциональные особенности области в корме и патологии

На границе с кистью фасция предплечья образует на тыле поперечное утолщение в виде связки, носящей название retinaculum extensorum. Последняя посредством отростковперемычек срастается с тыльной поверхностью лучевой и локтевой кости. Между этими отростками под связкой находится 6 частично костно-фиброзных, частично только фиброзных каналов, через которые проходят сухожилия разгибателей пальцев и кисти. В I канале (считая от лучевой кости) проходят сухожилия m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis. Стенки каналов выстланы синовиальной оболочкой, которая выше и ниже retinaculum extensorum заворачивается на сухожилия и покрывает их, образуя сухожильные влагалища, vaginae tendinum, тыльных мышц. Число влагалищ соответствует числу каналов. Из-под retinaculum extensorum влагалища выдаются на тыл кисти.

Болезнь де Кервена развивается под влиянием острой травмы (функционального перенапряжения) однако в большинстве случаев ее причиной является профессиональная нагрузка, ведущая к постоянной травматизации retinaculum extensorum сухожилиями мышц, проходящих через I канал.

Работа, связанная с отведением кисти, особенно с ее ульнарным отведением, приводит к напряжению сухожилий m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis, к

повышенному давлению на стенку I канала изнутри, к усиленному трению сухожилий о внутреннюю стенку последнего. Эта постоянная травматизация приводит к асептическому воспалению, следствием которого является рубцевание retinaculum extensorum и стенок канала.

Среди больных чаще преобладают пианисты, швеи, шлифовщики, намотчицы, домохозяйки и т.п., труд которых может и не быть особенно тяжелым, но связан с постоянной напряженной фиксацией I пальца кисти, его частыми стереотипными движениями, а также преобладающим отведением кисти в ульнарную сторону.

Заболеванием чаще страдают женщины, преимущественно 40 — 60 лет. Обе руки поражаются с одинаковой частотой, редко встречается двустороннее заболевание.

Клиническая картина и диагностика

Заболевание часто развивается медленно, постепенно. Острое начало связано обычно с непосредственной травмой шиловидного отростка лучевой кости или основания I пястной кости.

Ведущим симптомом болезни де Кервена является боль в области шиловидного отростка лучевой кости, усиливающаяся при форсированных движениях I пальца и кисти. Больные жалуются иногда на приступы сильных болей, особенно по ночам, иррадиирующих как в дистальном направлении, в сторону I пальца, так и в проксимальном направлении по ходу лучевой кости. В тяжелых случаях боль становится постоянной.

При объективном обследовании можно обнаружить отчетливую припухлость шиловидного отростка луча. Контуры анатомической табакерки обычно сглажены. Кожа остается нормального цвета, припухлость принимает форму вертикально расположенного гребешка.

Пальпаторно при болезни де Кервена в области шиловидного отростка имеется одна болезненная точка, при надавливании на которую возникает очень сильная боль. Она находится над сухожилиями m. abductor pollicis longus и т. extensor pollicis brevis в том месте, где они выходят из I канала. При поверхностной скользящей пальпации над шиловидным отростком определяется плотное, неподвижное образование 2—2,5 см шириной. Это измененный retinaculum extensorum в области I канала.

Для диагностики болезни де Кервена имеет большое значение исследование функции разгибания и отведения I пальца кисти. При проведении этой пробы кисти рук почти

соприкасаются ладонями и касаются стола ульнарным краем. Когда, по указанию врача, больной начинает одновременное отведение обоих I пальцев, во всех без исключения случаях заметно отставание в отведении I пальца на больной стороне, а также значительная при этом болезненность. Нередко отведение большого пальца едва осуществимо и не превышает 1 0—1 5°, чаще всего оно приближается к 45—60°, но никогда не доходит до 80°, а тем более до 90°.

Следует также провести пробу на напряженную абдукцию, то есть определить способность больного противодействовать насильственному приведению отведенного I пальца. На больной стороне эта способность оказывается резко ослабленной.

При болезни де Кервена постоянно определяется симптом, предложенный Н. Finkelstein (1930): больной приводит на ладонь большой палец, плотно прижимает его к ладони и находящуюся в этом положении кисть отводит в локтевую сторону. В момент ульнарного отведения кисти появляется резкая боль в области шиловидного отростка лучевой кости (рис. 2.5).

Рис. 2.5. Симптом Финкельштейна при болезни де Кервена (из книги Л. Н. Грацианской, М. А. Элькина, 1984 г.)

Важен для диагностики и предложенный М. А. Элькиным (1959) симптом «пальцевой пробы»: больному не удается свести кончики I и IV, а особенно I и V пальцев, так как появляется сильная боль в области шиловидного отростка луча.

При рентгенологическом исследовании всегда отмечается утолщение мягких тканей в области шиловидного отростка лучевой кости, причем толщина их нередко в 2—3 раза превышает толщину мягких тканей на том же уровне здоровой руки.

При длительно существующем заболевании (не менее 6 месяцев) на рентгенограмме определяются явления периостита или узуры шиловидного отростка.

Лечение может быть консервативным и оперативным. Обязательным условием рационального консервативного лечения болезни де Кервена является освобождение больного от работы и правильная иммобилизация кисти прочной гипсовой лонгетой от середины предплечья до кончиков пальцев сроком на 14 дней. Первый палец при этом находится в слегка согнутом положении и в оппозиции к II—III пальцам, а кисть — в положении легкого разгибания.

В остром периоде заболевания необходимо выполнение новокаиновых блокад с глюкокортикоидами под retinaculum extensorum по ходу I канала. Вводят 5—10 мл 0,25— 0,5% раствора новокаина с кеналогом или дексаметазоном. На курс лечения — 3—5 блокад с интервалами в 3—4 дня. При правильном выполнении уже через несколько минут после блокады боль стихает или полностью проходит. Дополнительно может быть назначено физиотерапевтическое лечение — озокерит, парафин.

Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного и вполне может быть выполнено в амбулаторных условиях. Общепринятой считается операция по В. П. Горбунову, которая может быть выполнена под местной инфильтрационной анестезией с обескровливанием верхней конечности путем наложения жгута на верхнюю треть предплечья.

Техника операции. Нащупывается шиловидный отросток лучевой кости. Верхушка отростка должна соответствовать середине полукруглого разреза кожи, обращенного выпуклостью в ладонную сторону (рис. 2.6).

Рис. 2.6. Оперативное лечение болезни де Кервена (из книги Я. Б. Рывлина, 1973 г.).

1 — линия разреза; 2 — рассечение retinacuium extensorum.

Длина основания намечаемого лоскута должна равняться 1,5-2 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки края раны разводят крючками и обнажают утолщенную часть retinacuium extensorum. По своему цвету и консистенции эта измененная ткань напоминает хрящевую. Введя под связку новокаин, ее пересекают по желобоватому зонду. Рассечение связки приводит к расхождению ее краев на расстояние около 1 см. Послойное ушивание раны. Снятие швов на 10-е сутки.

Литературные данные свидетельствуют, что оперативное вмешательство в подавляющем большинстве случаев дает быстрое и полное выздоровление.

2.1.5.Стенозирующие лигаментиты пальцев кисти

Влитературе группа этих заболеваний известна также под названием «пружинящие пальцы», «защелкивающиеся пальцы», «стенозирующий тендовагинит сгибателя», «узловой тендинит». В перечисленных наименованиях отражается либо основной симптом, либо взгляд автора на сущность патологических изменений [4, 21, 23, 27, 28]. Наиболее точное и правильное название — стеноз кольцевидной части фиброзного влагалища сгибателя пальца. Впервые заболевание описано Notta в 1950 году, поэтому в литературе стенозирующий лигаментит пальцев нередко носит название болезни Нотта.

Анатомо-физиологические особенности области

В области пястно-фаланговых суставов фасция имеет утолщения в виде кольцевидных связок, состоящих из плотных волокон, перекидывающихся над проходящими здесь сухожилиями. Под этими фасциальными кольцевидными связками образуются фиброзные каналы, через которые проходят сухожилия. Как связки, так и фиброзные влагалища удерживают сухожилия в их положении, не давая им отходить от костей при сгибании пальцев, а кроме того, устраняя боковые смещения сухожилий, они способствуют более точному направлению мышечной тяги.

Длительное напряжение пальцев при выполнении производственных заданий или в быту может привести к сдавливанию кровеносных сосудов, расстройству кровообращения и застойным явлениям, что способствует возникновению патологического процесса вследствие нарушения питания связок.

Защелкивание пальца возникает вследствие рубцового изменения кольцевидных связок, тогда как сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия развивается вторично. В кольцевидной связке может происходить гиалиновое перерождение, занимающее иногда до 2/3 ее толщины. Пальпируемые в типичном месте узелки являются складками фиброзных волокон на участке, проходящем через измененные кольцевидные связки. По мере увеличения в объеме эти складки все больше препятствуют скольжению сухожилия через стенозирующий участок.

Общие сведения

Для развития заболевания имеет значение механический фактор (давление, трение). При работе с согнутыми пальцами рук происходит застой лимфы в сухожильных влагалищах, подвергающихся давлению, что еще больше способствует возникновению в них патологических изменений.

Нередко первые признаки заболевания возникают уже через несколько месяцев после начала работы. И чем большее давление испытывает ладонь на участках, соответствующих кольцевидным связкам, чем меньше кожа ладони подготовлена к такому давлению, тем быстрее может развиваться клиническая картина заболевания.

В 85 % случаев стенозирующий лигаментит (СЛ) наблюдается у женщин. Заболевают люди разных возрастов, но преимущественно — более старших. В 70 % — это лица старше 40 лет. Однако в литературе приводятся примеры о возникновении СЛ у детей, начиная уже с 6-месячного возраста. Исключение профессиональной травматизации позволяет высказаться за врожденное происхождение заболевания у детей, своеобразный порок развития, проявляющийся в виде утолщения на ограниченном участке сухожилий сгибателей в результате их диспластического процесса.

Очень часто защелкиваются 2 и более пальцев на одной или обеих руках. I палец страдает гораздо чаще других—в 58 %, III—в 18%/IV —в 17%, V — в 5%, II — в 2% (по Л. Г. Грацианской). Особую подверженность I пальца этому заболеванию объясняют его неизменным участием во всех видах деятельности, а также слабой защищенностью кольцевидной части фиброзного влагалища, залегающего под довольно тонкой в этом месте кожей.

Клиническая картина

Только у 5 % больных заболевание возникает остро после непосредственной травмы ладонной поверхности пальца или чрезмерного давления на ладонь при поднятии большой тяжести, нажиме на рычаг и т. д. В остальных случаях заболевание развивается постепенно и медленно.

Клиническая картина защелкивающегося пальца своеобразна и настолько отличается от всех других, что достаточно наблюдать несколько больных, чтобы безошибочно распознать это заболевание. Клиническое течение характеризуется фазностью, причем каждой фазе присуща определенная симптоматика.

Различают три фазы клинического течения защелкивающегося пальца. I фаза сменяется II на протяжении 3—6 месяцев, II фаза сменяется III на протяжении 6—12 месяцев. В 10 % случаев заболевание может остаться во II фазе [9, 27].

I фаза. 3аболевание начинается всегда с не очень сильных болей в типичном месте (на уровне соответствующего пястно-фалангового сустава с ладонной стороны), при надавливании на него во время выполнения какой-либо работы (инструментом, рулем, рычагом и т.п.); ношении тяжести за ручку, давящую на соответствующее место.

Движение пальца в начале заболевания не вызывает болезненных ощущений, но через некоторое время они появляются в типичном месте, как и при давлении на ладонную поверхность пястно-фалангового сустава. Спустя еще некоторое время появляется новый патогномоничный симптом заболевания: палец при сгибании защелкивается и неожиданно для пациента остается в этом положении, причем в момент защелкивания возникает отчетливая, но быстро проходящая боль. Для того чтобы вывести палец из неудобного, неестественного и вынужденного положения, необходимо проявить некоторое усилие, напряжение, после чего палец выпрямляется. Характерно, что выпрямление пальца сопровождается также щелчком и болями, которые могут быть кратковременными, а могут продолжаться более минуты. После выведения пальца из порочного положения надавливание на типичное место становится еще более болезненным.

Вначале заболевания защелкивание бывает редким и не причиняет неудобств, а затем,

сучащением его, выведение пальца из порочного положения становится все более затруднительным, что приводит больного к врачу.

Объективно: внешних признаков заболевания нет, деформация пальца отсутствует. Пальпация типичного места уже в этой фазе позволяет выявить небольшой плотный узелок, болезненный при надавливании и перемещающийся только при сгибании и

разгибании пальца вместе с сухожилием сгибателя. В случае если больной во время осмотра может продемонстрировать защелкивание и выведение пальца из порочного положения и при наличии болезненного узелка, установление диагноза не вызывает затруднений.

II фаза. Клиническая картина утяжеляется. Защелкивание становится частым, сопровождается болями, которые долго сохраняются после устранения защелкивания. Важно, что в этой фазе устранить порочное положение только усилием воли не

удается. Приходится прибегать к помощи второй руки. После устранения защелкивания боли могут быть очень сильными и держаться 30—60 минут. Трудоспособность больного резко нарушается.

Болезненный узелок увеличивается в размерах, достигает величины горошины, а пальпация его вызывает сильные боли.

В III фазе характерным признаком является склонность защелкивающегося пальца оставаться в порочном положении, вывести из которого его очень трудно или невозможно. Болезненность узелка при пальпации в типичном месте выражена всегда. В этой фазе чаще, чем в других, допускаются диагностические ошибки. Этому способствует отсутствие защелкивания, стойкое пребывание пальца в вынужденном положении и трудности при попытке обнаружения утолщения в типичном месте.

Лечение

Всамом начале лечения необходима иммобилизация пальца в положении легкого сгибания на хорошо отмоделированной лонгете.

ВI фазе при длительности заболевания 6-8 недель эффективным считается лечение инъекциями новокаина с глюкокортикоидами непосредственно под кольцевидную часть фиброзного влагалищах Несколько менее эффективным является электрофорез с глюкокортикоидами.

Во II-III фазах консервативное лечение считается бесперспективным.

Первая операция при защелкивающемся пальце была выполнена еще в 1887 году Шеннборн. В настоящее время выполняется 2 вида операций — закрытая и открытая лигаментотомия.

Закрытая лигаментотомия по Chiari (1953) производится тонким глазным скальпелем над головкой соответствующей пястной кости по ладонной поверхности в виде проколаразреза, в результате которого кольцевидная часть фиброзного влагалища рассекается.

Полнота рассечения распознается по восстановлению беспрепятственного скольжения сухожилия, по исчезновению защелкивания. Наложение швов на кожу после проколаразреза длиной 4-5 мм не нужно. Больному рекомендуется в послеоперационном периоде сгибать и разгибать палец.

Открытая лигаментотомия производится из продольного или Г-образного разреза на ладони строго над сухожилиями сгибателей во избежание повреждения сосудов и нервов. Суженная связка рассекается по боковой поверхности и под контролем глаза над желобоватым зондом, а уплотненная часть иссекается. Глухой шов раны. Трудоспособность восстанавливается на 5—8-й день. Швы снимают на 7—8-е сутки. В раннем послеоперационном периоде назначается лечебная физкультура и физиотерапия в виде электрофореза с йодистым калием и лидазой, глюкокортикоидами.

2.1.6. Контрактура Дюпюитрена

Сгибательная контрактура пальцев кисти, описанная Г. Дюпюитреном в 1832 г., является одним из ведущих клинических симптомов прогрессирующего дегенеративнодистрофического заболевания организма, относящегося к фиброматозам неясной этиологии [2, 3, 6, 8, 27, 30].

Болезнь Дюпюитрена остается социально значимой проблемой в связи с тем, что при данной патологии поражается один из наиболее тонких инструментов человеческого организма — кисть. Это заболевание продолжает всесторонне изучаться, но его этиология

ипатогенез остаются и по сей день недостаточно исследованы. В различных вариантах продолжают разрабатываться травматическая, неврогенная, эндокринная, наследственная

идругие теории происхождения заболевания. В одном отношении авторы пришли к общему мнению: контрактура Дюпюитрена — не изолированное поражение ладонного апоневроза, а заболевание системы соединительной ткани. В связи с этим в последние годы получил распространение термин «болезнь Дюпюитрена». В последние годы отмечается рост частоты выявляемости заболевания — от 1,6 % до 5,7 %. Преимущественно болеют мужчины в возрасте 40—60 лет.

Ладонный апоневроз — это плотная треугольная пластинка, основанием обращенная к головкам II—V пястных костей, а верхушкой переходящая в узкое сухожилие длинной ладонной мышцы. Строение ладонного апоневроза неоднородное, в нем различают две системы волокон. Волокна продольного направления концентрируются над сухожилиями сгибателей II—V пальцев, переходят на ладонную и боковые поверхности пальца. Система поперечных пучков (fasciculi transversi) составляют второй, глубокий слой апоневроза.

Большинство хирургов различают три степени заболевания. Первая степень — наличие узелков и тяжей на ладони при нормальной функции пальцев и кисти. Вторая степень — распространение тяжей и узлов на проксимальную фалангу одного или нескольких пальцев с нарушением функции пальцев, полное активное и пассивное разгибание уже невозможно. Третья степень — стойкая деформация и ограничение функции кисти за счет распространения процесса на среднюю фалангу пальцев и глубокую фасцию. Вследствие поражения склеротическим процессом связочного и суставного аппарата возникает стойкая сгибательная контрактура пальцев.

Существуют и другие классификации. Например: I степень — подкожные узлы; II степень — сгибательная контрактура до угла более 90°; III степень — угол контрактуры равен 90°; IV степень — угол менее 90°.

Диагностика заболевания включает не только осмотр, пальпацию, измерение угла сгибания пальцев, но и рентгенологическое исследование. Выполняют обзорную сравнительную рентгенографию здоровой и больной кистей, которая позволяет выявить ранние дегенеративно-дистрофические изменения в костях и суставах: выраженный остеосклероз дистальных эпифизов и метафизов фаланг с утолщением кортикального слоя

иконусообразным сужением костномозговых каналов, сужение суставных промежутков, «грибовидное» разрастание эпифизов.

При реовазографическом исследовании выявляется снижение кровенаполнения, а при капилляроскопии, особенно при прогрессирующем развитии заболевания, отмечается уменьшение числа капилляров по сравнению с нормой. При исследовании уровня тестостерона в сыворотке крови пациентов отмечается его снижение.

Методы лечения контрактуры Дюпюитрена определяются прежде всего стадией заболевания, то есть степенью контрактуры.

При I степени контрактуры рекомендуется консервативное лечение. Консервативное лечение предусматривает комплекс индивидуальных мероприятий, направленных на:

•лечение общих заболеваний, на фоне которых возникла болезнь Дюпюитрена;

•снятие и уменьшение болезненных ощущений;

•рассасывание рубцовых стяжений.

Курс лечения проводится 2 раза в год и включает в себя следующие меры:

•ультразвук на кисть (с гидрокортизоном, гепариновой мазью, витамином Е);

•тепловые процедуры (грязи, сероводородные или радоновые ванны);

•применение протеолитических ферментов;

•назначение нестероидных противовоспалительных средств (метиндол и др.);