1, 2, 3, 4 — Дренирование синовиальных влагалищ I и V пальцев; 5 — перфорированная дренажная трубка, введенная в пространство Пирогова-Парона.

Края локтевого разреза разводятся крючками Фарабефа. В качестве проводника в клетчаточное пространство Пирогова-Парона вводится длинный слегка изогнутый пуговчатый зонд (при его отсутствии можно использовать изогнутый зажим Микулича). Инструмент проводится в ди­стальном направлении под сухожилиями глубокого сгиба­теля пальцев по направлению внутреннего края Iпястно-фалангового сустава. Принципиальным условием выполне­ния данного этапа операции является свободное движение инструмента между сухожилиями и мышцами. Для этого ассистент должен слегка сгибать кисть в лучезапястном суставе иIпалец в пястно-фаланговом суставе. Проводник должен появиться подкожно на основной фалангеIпальца кнутри от сухожилия сгибателей пальца. Над инструмен­том производится средне-латеральный разрез длиной 2,5— 3 см. К проводнику фиксируется дренажная, перфориро­ванная ПХВ или силиконовая трубка с внутренним диамет­ром 4-5 мм и проводится в проксимальном направлении. При необходимости может производиться дополнительное дренирование синовиального влагалищаIпальца.

Аналогично через операционный доступ на лучевой по­верхности предплечья осуществляется дренирование лок­тевого тенобурсита и синовиального влагалища сухожи­лий сгибателей Vпальца.

В поперечном направлении через клетчаточное прост­ранство Пирогова-Парона проводится перфорированная дре­нажная трубка с внутренним диаметром 8 мм. Большими объемами 3% перекиси водорода и водных растворов ан­тисептиков через установленные дренажи производится промывание всех клетчаточных пространств. Операция завершается наложением асептической повязки. Жесткая иммобилизация кисти не применяется.

Дренажи промываются фракционно 2 раза в сутки. Дли­тельность дренирования перекрестной флегмоны состав­ляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку в подавляющем большинстве случаев отделяемое по дренажам становится скудным, прозрачным, явления острого воспаления купи­руются. Операционные доступы заживают самостоятельно и не требуют наложения вторичных швов. После удаления дренажей следует сразу начинать физиотерапевтические процедуры и комплекс ранней восстановительной лечеб­ной гимнастики.

1.3.7. Флегмона пространства Пирогова-Парона

При глубоких колотых ранах передней поверхности ниж­ней трети предплечья возможно первичное повреждение и развитие гнойно-воспалительного процесса в простран­стве Пирогова-Парона [3, 4, 5, 14, 19]. В подавляющем большинстве случаев флегмона пространства Пирогова-Парона возникает как осложнение гнойного процесса на кисти и носитвторичный характер. Причиной ее возникновения являются гнойные тендовагинитыIиVпальцевой флегмона глубокого ладонного пространства.

По клиническому течению различаются два типа те­чения флегмоны пространства Пирогова-Парона. При остром прогрессирующем течении тендовагинитаIпальца на 2-3 сутки заболевания больные жалуются на нарастаю­щие боли в области основной фалангиIпальца, в проек­ции карпального канала с переходом на нижнюю треть предплечья преимущественно с радиальной стороны. При осмотре обращает на себя внимание умеренная гипере­мия и отек мягких тканей передней поверхности дисталь­ной трети предплечья. При пальпации отмечается резкая болезненность и инфильтрация тканей, включая сухожи­лия сгибателей. Глубокая пальпация над пространством Пирогова-Парона практически невозможна из-за болей и противодействия пациента. Боль становится постоянной, тупой, распространяющейся на всю кисть. Она усиливает­ся при опускании конечности и движениях, особенно при разгибании и разведении пальцев.

При оперативном вмешательстве из глубокой клетчат­ки предплечья выделяется незначительное количество (до 3-6 мл) мутной серозной жидкости, в редких случаях не­сколько капель гноя. Дренирование пространства вызы­вает у больного значительное облегчение.

При длительно протекающем гнойно-воспалительном процессе на кисти на фоне обильного гноетечения из раны и выраженных явлений острого воспаления (недостаточ­ное по величине или недостаточно активное дренирова­ние гнойного процесса) флегмона пространства Пирогова-Парона может длительное время не проявляться изме­нением объема и внешней конфигурации предплечья и кисти: В подобных случаях гиперемия и воспалительная инфильтрация отсутствуют. При пальпаторном исследо­вании болезненности не выявляется. Более того, некото­рое время пациент может отмечать уменьшение болей и увеличение объема активных и пассивных движений в паль­цах кисти и лучезапястном суставе. В то же время лабо­раторные показатели крови указывают на значительное утяжеление гнойного процесса. Нарастает лейкоцитоз, ре­гистрируется нейтрофильный сдвиг формулы влево, воз­можно появление юных форм нейтрофилов, прогрессиру­ет лимфопения. В моче появляются следы белка.

Бессимптомное развитие глубокой флегмоны предпле­чья, а также запоздалое вскрытие и дренирование про­странства Пирогова-Парона опасны неудержимо прогрессирующим течением (это так называемая прогрессирую­щая межмышечная флегмона предплечья) и гнойным артритом лучезапястного сустава.

Техника дренирования пространства Пирогова-Паро­на. Операционный доступ производится по локтевому краю нижней трети предплечья. Разрез начинается на 2 см вышеprocessusstyloudeusulnaeи ведется вверх на 5-7 см к переднему краю локтевой кости. При разрезе кожи следу­ет избегать повреждения подкожной вены и дорзальной чувствительной ветви локтевого нерва. Обнажается край локтевой кости и апоневроз, покрывающийm.flexorcarpiulnaris. Апоневроз рассекается, и открывается глубокая клетчатка предплечья. Если оттянуть тупым крючком т.flexorcarpiulnarisи глубокий сгибатель пальцев, то вмес­те с ними отходят локтевой нерв и локтевая артерия. Нет никакой опасности их ранения. В клетчаточное простран­ство вводится корнцанг или прямой длинный кровооста­навливающий зажим и, скользя по передней поверхностиm.pronatorquadratus, проводится до лучевого края про­странства. Инструмент, не встречая препятствий, выходит подкожно над лучевой костью. Над инструментом произ­водится разрез кожи и фасции длиной 2-3 см. Опасности повреждения лучевой артерии и поверхностной ветви лу­чевого нерва, как при доступе Канавелла, нет. Бранши зажима разводятся, к ним фиксируется дренажная пер­форированная трубка с внутренним диаметром до 0,6-0,8 см и проводится вслед за инструментом через простран­ство Пирогова-Парона. Дренаж достаточно плотно при­жимается мышцами предплечья.

Пространство Пирогова-Парона промывается через дре­наж фракционно 2 раза в сутки. Длительность дренирова­ния пространства составляет в среднем 5-6 дней. К этому сроку отделяемое по дренажам становится скудным, про­зрачным. Операционные доступы заживают самостоятель­но и не требуют наложения швов.

После удаления дренажей следует назначить физиоте­рапевтические процедуры и комплекс лечебной гимнас­тики.