Вопрос 2

Выполнен

Баллов: 5,00 из 5,00

Отметить вопрос

Текст вопроса

Задача 1

 Пациент, учащийся техникума, доставлен машиной скорой помощи в инфекционное отделение с синдромом желтухи в тяжелом состоянии. Из анамнеза: за 4 месяца до настоящего заболевания больной был выписан из хирургического отделения, где находился по поводу флегмонозного аппендицита, осложненного перитонитом. Аппендэктомия сопровождалась переливанием крови. После выписки и до настоящего заболевания злоупотреблял алкогольными напитками. Преджелтушный период протекал по смешанному типу (артралгический, диспепсический и астеновегетативный синдромы), продолжительностью в течение 2х недель. При поступлении жаловался на головную боль, резкую слабость, «ощущение провала в пропасть». При осмотре больной вял, сонлив. Кожные покровы и слизистые интенсивно иктеричные. Тоны сердца приглушены. Пульс - 82/мин., ритмичен. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и правом подреберье. Печень пальпируется до 1 см ниже реберной дуги, селезенка не пальпируется. Билирубин крови 215,6 мкмоль/л с преобладанием прямого. Активность аминотрансфераз увеличена незначительно. На следующий день состояние больного резко ухудшилось. Сознание спутанное, двигательное беспокойство, рвота «кофейной гущей», печеночный запах изо рта. Печень не пальпируется. HbsAg – пол.

Ваш диагноз и его обоснование.

С чем связано ухудшение заболевания

План дополнительных методов исследования

 

Задача 2

 Пациент состоит активным донором, направлен в гепатоцентр станцией переливания крови в связи с появившимся у него повышением трансаминаз: АлАТ - 2500 мкмоль/л (норма 30), билирубин в пределах нормы. Ранее подобного повышения ферментных тестов не регистрировалось. Жалоб не предъявляет. При обследовании отмечено небольшое увеличение печени.

Ваш предполагаемый диагноз и его обоснование.

План дополнительных методов исследования

Тактика ведения пациента

 

Задача 3 

У пациентки через месяц после операции по поводу заболевания прямой кишки, появилась выраженная общая слабость, апатия, горечь во рту, тяжесть в правом подреберье и эпигастрии. При обследовании: ОБ – 87 мкмоль/л, за счет прямого, АЛТ – 7,3 ммоль/(ч×л); HbsAg – отр., Ig G HbcorAg – пол., anti HbsAg – пол., Ig G HAV – пол., РНК HCV – пол., IgM HCV – пол., Ig G HCV – отр.

Ваш диагноз и его обоснование

Тактика ведения

Задача1 

1.Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести. 

Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство, гемотрансфузия), преджелтушного периода по смешанному варианту (артралгический, астеновегетативный, диспепсический синдромы), ухудшения самочувствия пациента с появлением желтухи (слабость, адинамия, рвота 1-2 раза), желтушного синдрома, гепатомегалии, гипербилирубинемии с преобладанием прямой фракции, повышенной АлАТ;  HbsAg – пол.

2.  печеночная энцефалопатия, кома 1

3. УЗИ печени;

КТ органов брюшной полости;

электрлэнцефалография;

биопсия печени;

мониторинг внутричерепного давления.

Задача 2

1.Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз вы-

ставлен на основании сведений эпидемиологического анамнеза (активный донор), субклинического течения заболевания, высокой активности АлАТ).

2. ПЦР - диагностика с целью обнаружения РНК HCV, определение генотипа вируса.

3. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. 

Диспансерное наблюдение 12 месяцев.

Задача 3

1. Острый вирусный гепатит С, безжелтушная форма, легкая степень тяжести. Диагноз выставлен на основании данных эпиданамнеза (хирургическое вмешательство), а так же на положительные маркеры: РНК HCV – пол., IgM HCV – пол.

2. Назначение противовирусной терапии (реаферон по 3 млн. ежедневно 1-й месяц, далее поЗ млн 3 раза в неделю -от 3 до 6 месяцев в комплексе с рибавирином по 0,8-1,0 г ежедневно). Курс лечения 3-6 месяцев. 

Диспансерное наблюдение 12 месяцев.

Комментарии

Комментарий:

задача 1.

1. а лаб. методы исследований?

задача 2.

1. а инструментальные методы обследования ?

Во время выполнения люмбальной пункции у больного менингитом и ВИЧ-инфекцией инфекционист случайно проколол резиновую перчатку и поранил кожу пальца с выделением капель крови.

1.Действия врача в подобной ситуации.

2.Есть ли необходимость проведения химиопрофилактики?

3.Назовите степени риска заражения.

1.  При возникновении аварийной ситуации на рабочем месте медицинский работник обязан незамедлительно провести комплекс мероприятий по предотвращению заражения ВИЧ-инфекцией (в соответствии с действующими нормативными документами): 

-Необходимо немедленно обработать перчатки дезинфицирующим раствором и снять их. Выдавить кровь из ранки, вымыть руки под проточной водой с мылом, обработать их 70% спиртом и смазать ранку 5% раствором йода. Поставить в известность администрацию медицинского учреждения, которая, проведя расследование и составив акт о несчастном случае, вносит запись об этом в индивидуальную карту медицинского работника. 

Медицинский работник, пострадавшее при аварийной ситуации, после аварийного контакта с источником заражения должен наблюдаться в течение 12 месяцев с контрольными сроками повторного тестирования на ВИЧ, вирусы гепатитов B и C через 3, 6 и 12 месяцев после контакта

2. Оптимальный прием АРП должен быть начат в течение первых двух часов после аварии, но не позднее 72 часов. Медикаментозная профилактика должна проводиться под контролем специалистов региональных центров профилактики и борьбы со СПИДом, которые оценивают степень риска инфицирования ВИЧ и назначают необходимую схему АРТ.

По каждому случаю аварийной ситуации проводят производственное расследование и составляется акт о несчастном случае на производстве.

3. В ликворе  концентрация вируса мала, но все же риск заражения присусвует, так как игла проколола кожу до крови.

Выделены 3 степени риска заражения при парентеральном инфицировании: высокая - при глубоком ранении, сопровождающемся кровотечением; умеренная - при неглубоком ранении с «капельным» отделением крови; минимальная - при поверхностной травматизации кожи или попадании биологических жидкостей больных на слизистые. Химиопрофилактика в течение 4 недель обязательна при высокой степени риска, должна быть предложена при умеренной степени риска, и желательна - при минимальной степени риска.

Текст вопроса

Больной  27 лет обратился к семейному врачу с жалобами на повышенную температуру тела (по вечерам и ночью), ночные проливные поты в течение последних 2-х месяцев, диарею продолжительное время, очень плохой аппетит; заметил, что теряет вес. Неделю тому назад сдавал кал на анализ для выявления кишечной инфекции, результат отрицательный. На вопрос осексуальныхконтактах отвечает, что женился год назад, но до этого было много случайных связей, как с женщинами так и мужчинами. При осмотре: пациент пониженного питания, пальпируются заушные, заднешейные, подмышечные лимфоузлы:  безболезненные, плотные, не спаянные с окружающей тканью, размером до 1-1,5 см. Со стороны внутренних органов изменений нет.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Определите тактику врача.

3. Перечислите лабораторные методы исследования, необходимые для подтверждения диагноза.

4. Принципы профилактики 

1.ВИЧ-инфекция СПИД-ассоциированный комплекс (стадия 2Б по Покровскому В.В.). 

Предположительный диагноз ставится на основании следующих критериев:пациент бисексуалист, имеет много сексуальных партнеров;клинических данных: лихорадка в вечернее и ночное время, проливной пот по ночам в течение последних 2 месяцев; диарея, увеличенные лимфоузлы в 3-х группах, они безболезненные, плотные, размером до 1-1,5 см.

2.  Необходимо провести с пациентом дотестовое психосоциальное консультирование:

- выяснить, что знает данный пациент о симптомах и путях заражения ВИЧ-инфекцией, рассказать о способах безопасного и менее опасного секса;

- предупредить об уголовной ответственности за распространение ВИЧ-инфекции;

- предупредить о возможности обследования членов семьи;

- взять кровь для лабораторного обследования на ВИЧ;

- направить пациента к врачу-инфекционисту на консультацию, предупредив его по телефону о больном.

3.иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблотинг (ИБ) – серологическая диагностика. В случае положительных результатов ИФА, диагноз подтверждается реакцией в ИБ, а затем методом ПЦР (полимерной цепной реакции), основанном на выявлении самих вирусных частиц.

4. Профилактика ВИЧ-инфекции складывается из 3х моментов:

- санпросветработа среди различных групп населения;

- правильная обработка медицинского инструментария согласно приказам МЗ СССР № 770 от 10.06.85г и № 408 от 12.07.89г;

- профилактика профессионального инфицирования, приказ МЗМП РФ № 170 от 16.08.94г.

Медицинскому работнику, участвующему в проведении инвазивных манипуляций, необходимо избегать контакта кожных покровов и слизистых оболочек с биологическими жидкостями пациентов (кровь, ее компоненты, спинномозговая жидкость, лимфа, костный мозг, сперма, секрет цервикального канала). 

Для чего необходимо применять барьерные методы защиты, т.е. работать в хирургическом халате, медицинской шапочке, кожаной обуви, резиновых перчатках, при угрозе разбрызгивания крови – в маске, очках, резиновом фартуке.

Семейный врач, посетивший больного на дому на 5 день болезни, выявил тяжелое состояние, высокую температуру ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительную брадикардию (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы Язык сухой, живот умеренно вздут, безболезненный, печень у края реберной дуги. Стул задержан. Врач заподозрил пневмонию и направил больного на госпитализацию в терапевтическое отделение.

Была ли необходимость в госпитализации больного

Правомочен ли диагноз семейного врача, обосновать

В какой стационар необходимо было госпитализировать больного

Сформулируйте и обоснуйте диагноз

План обследования и лечения больного

1.да,так как высокая температура ,состояние тяжелое,бледность и сухость кожи ,снижено АД, над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы .

2.нет,так как нужно сделать посев мокроты и рентген органов грудной клетки

3.инфекционное отделение

4.диагноз: Брюшной тиф, средней степени тяжести ,острое течение,пневмотифоз

выставлен на основании :

анамнеза- болеет 5 дней , тяжелое состояние, высокая температура ( 39,2ᵒС), сухость и бледность кожного покрова, относительная брадикардия (пульс 80 в минуту), снижение АД (90/60мм рт.ст.). Аускультативно над легкими жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы .

5.план обследования :

общий анализ крови ,биохимия крови,рентген огранов грудной клетки,бак посев мокроты, кровь на гемокультуру ,ПЦР,серодиагностика эритроцитарным О-АГ

лечение:

Показан строгий постельный режим весь период лихорадки и 10 дней периода апирексии.

- Диету (стол No 2 или 4) назначают с 1-го дня пребывания больного в стационаре, расширяя её не ранее, чем с 5-ой недели болезни. Исключают жирную, острую, жареную, трудноперевариваемую пищу, продукты стимулирующие бродильные, гнилостные процессы, перистальтику. Однако пища должна содержать достаточное количество витаминов и солей.

-  Этиотропной терапии  левомицетин и фторхинилоны. В случаях неэффективности возможно применение гентамицина

-Патогенетическая терапия включает в себя проведение дезинтоксикационных мероприятий, приём витаминов и препаратов направленных на борьбу с кандидозом и дисбактериозом, а также на стимуляцию неспецифической и иммунологической реактивности (метилурацил, пентоксил).

-Симптоматическая (НПВС ,сорбенты ,пробиотики ,антигистаминные )