Комментарии

Комментарий:

Больная 46 лет находится в инфекционном отделении с 4 дня болезни. С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0оС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2оС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7оС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Ребенок 14 лет, заболел остро, когда после озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног. По поводу предполагаемой ОРВИ лечился амбулаторно, но лечение эффекта не давало. Направлен в стационар. При поступлении состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна..  Стул, диурез не изменены. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

            С каким диагнозом больной госпитализирован в стационар. Обосновать.

            Обьясните  происхождение герпеса при этом заболевании

            Пути подтверджения преджполагаемого диагноза

            Назначьте специфическое лечение больному                                  

Задача 1.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Сыпной тиф 

Обоснование: С первых суток возникла высокая лихорадка (39,5- 40,0ᵒС), интенсивная головная боль, головокружение, миалгии. На следующий день после поступления в стационар утром температура снизилась до 37,2ᵒС, но к вечеру в последующие дни была высокой и колебалась в течение суток в пределах 38,7-39,7ᵒС. На второй день после поступлении в стационар на коже живота, груди и конечностей появилась обильная розеолезно- петехиальная сыпь. Отдельные элементы такой же сыпи выявлены на ладонях. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Селезенка плотная выступает на 2 см ниже края реберной дуги.

2. Дайте характеристику основных морфологических изменений свойственных заподозренному заболеванию.

1. В кровеносных сосудах развиваются специфические патоморфологические из­менения — универсальный генерализованный панваскулит. На участках погибших клеток эндотелия формируются пристеночные конусовидные тромбы в виде бородавок с ограниченными перифокальными деструктивными изменениями (бородавчатый эндоваскулит). В месте дефекта формируется клеточный инфильт­рат — периваскулит («муфты»). Возможны дальнейшее прогрессирование дест­руктивного процесса и обтурация сосуда тромбом — деструктивный тромбо васкулит. 

При нарушении целостности сосудов вокруг них развивается очаговая пролиферация полиморфноядерных клеток и макрофагов, в результате чего образуются сыпнотифозные гранулёмы — узелки Попова—Давыдовского. Их образованию способствует и при­соединяющийся воспалительный процесс с гранулоцитарной реакцией. В резуль­тате указанных патоморфологических изменений формируется деструктивно-про-лиферативный эндотромбоваскулит, представляющий патоморфологическую основу сыпного тифа.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза. 1. ОАК (тромбоцитопения, умеренный лейкоцитоз или тенденция к нему, нейтрофильная реакция, часто с палочкоядерным сдвигом, эозинопения, лимфопения, повышение СОЭ.)

2. ОАМ (обнаруживают белок, единичные зернистые и гиалиновые цилиндры, эритроциты и лейкоциты (в небольшом количестве)

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Исследование электролитов (K, Na) 

6. Коагуллограмма.

7. Реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

8. Реакции связывания комплемента (РСК).

9. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ)

10. Иммуноферментный метод (ИФА).

11. Для выявления антигенов риккетсий Провачека полимеразная цепная реакция (ПЦР).

4. Назначьте этиотропную и патогенетическую терапию.

Этиотропное лечение:  АБП тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин) и хлорамфеникол в качестве препаратов выбора. Доксициклин - взрослым и детям с массой тела более 45 кг доксициклин назначается по 0,1 г два раза в сутки, со второго дня – один раз в сутки по 0,1 г. У детей 9-12 лет с массой тела до 45 кг, средняя суточная доза -0,004 г/кг в первый день, далее – по 0,002 г/кг в сутки. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Тетрациклин взрослым внутрь назначают по 0,2-0,5 г 4 раза в сутки или по 0,5- 1г каждые 12 часов. Максимальная суточная доза 4 г. Детям старше 8 лет тетрациклин назначают в дозе 6,25-12, мг/кг каждые 6 часов или по 12,5-25 мг/кг каждые 12 часов. Хлорамфеникол- суточная доза хлорамфеникола у взрослых 2 г/сутки, назначают внутрь по 0,5 мг 4 раза в сутки. При тяжелой форме течения заболевания повышение дозы до 4г/сутки

Патогенетическая терапия: 

1. Длительная оксигенотерапия.

2. Витаминотерапия: аскорбиновая кислота, витамины группы P

3. Антикоагулянты (для предупреждения развития тромбогеморрагического синдрома) Гепарин- в/в (инфузионно или инъекционно) или п/к, начальная доза — в/в (инъекционно) 5000 МЕ, поддерживающая: непрерывная в/в инфузия — 1000–2000 МЕ/ч (20000–40000 МЕ/сут), предварительно разводя в 1000 мл изотонического раствора NaCl

4. Иммунные препараты интерлейкина-2 (ронколейкин)

Задача 2.

1. Предполагаемый диагноз и его обоснование

Диагноз: Лептоспироз, 

Обоснование: заболевание началось с озноба повысилась температура до 39ᵒС, появилась головная боль. На 2 день появилась боль в верхней части живота, на 3 день - плохой аппетит, тошнота, рвота, незначительные боли в мышцах ног состояние средней тяжести. Температура 37.7ᵒС. На губах обильные, подсыхающие герпетические высыпания. Склеры иктеричны. Печень и селезенка увеличены на 2 см. Пальпация мышц нижних конечностей умеренно болезненна. Мальчик постоянно ловит раков в местной речке.

2. Объясните  происхождение герпеса при этом заболевании: 

Тромбоцитопения является постоянным ранним признаком лептоспироза и отражает тяжесть течения болезни. Для группы больных с выраженной тромбоцитопенией (менее 50,0∙109/л)  характерны: яркий начальный период заболевания, сочетание 3-х и более осложнений в разгаре инфекции. Геморрагический герпес часто сочетается с выраженной тромбоцитопенией и может являться предиктором желудочно-кишечных кровотечений в разгаре лептоспироза. Выявлена связь тромбоцитопении с другими интегральными маркерами интоксикации при лептоспирозе: лейкоцитозом, гипербилирубинемией, повышением креатинина и КФК. Повышение ФВ:РКо в начальный период лептоспироза свидетельствует о повреждении сосудистого звена гемостаза. А корреляция тромбоцитопении с активностью ФВ подтверждает взаимосвязь эндотелиального повреждения с истощением тромбоцитарного звена гемостаза. Сочетание высокой ФВ:РКо с тромбоцитопенией и снижением степени агрегации тромбоцитов говорит о ранней вторичной тромбоцитопатии при лептоспирозе.

3. Назначьте исследование необходимое для подтверждения диагноза.

1. ОАК

2. ОАМ

3. Биохимический анализ мочи.

4. Биохимический анализ крови.

5. Метод прямой микроскопии: для выявления лептоспир методом микроскопии готовят препараты "раздавленная капля"

6. Бактериологический метод: материалом для исследования являются кровь, моча, спинномозговая жидкость (СМЖ).

7. Серологические исследования: "золотым стандартом" является  реакция микроагглютинации лептоспир (РМА), с целью серологического скрининга и ранней диагностики лептоспирозов используются также более простые тесты (реакция слайд-агглютинации, иммуноферментный анализ и др.) с родоспецифическими антигенами лептоспир. Агглютинины в сыворотке крови больных лептоспирозом обнаруживаются в низких разведениях (1:20) начиная с 4-го, но чаще на 7-8-й день болезни. Титры антител достигают максимума, как правило, на 14-17-й день. Иммуноферментный анализ (ИФА). Реакцию макроагглютинации (РА).

8. ПЦР-анализ: в качестве исследуемого клинического материала используют кровь, сыворотку крови, СМЖ, мочу.

4. Назначьте специфическое лечение больному    

1. Госпитализация в инфекционное отделение.

2. Постельный режим.

3. Диета стол №5 

4. Этиотропная терапия: Бензилпенициллина натриевая соль 1,0-1,5 млн  ЕД х 6 раз/сут. в/м. Препараты резерва: доксициклин 0,1 г х 2 раза/сутки или цефтриаксон 1,0 - 2,0г х 2 раза/сутки, в/м, в/в,  или цефотаксим 1-2 г/сутки в 2-4 приема в/в, в/м, или ципрофлоксацин 500 мг х 2 раза/сутки внутрь. Этиотропная терапия проводится в течение 5–7 дней.

5. Патогенетическая терапия: 

НПВС: Аспирин 100мг - 300 мг/сут (3 табл.).

Антигистаминные препараты: Цетрин - внутрь по 10 мг (1 табл.) 1 раз в день 

Энтеросорбенты: Энтеросгель - Внутрь, за 1–2 ч до или через 1–2 ч после еды или приема других лекарств, запивая водой.

Дезинтоксикационная терапия: Внутривенное введение 0,9% раствора хлорида натрия, 2 % раствора гидрокарбо­ната натрия, 5 % раствора декстрозы, меглюмина натрия сукцината. Объем инфузионной терапии рассчитывается исходя из суточной потребности организма в воде – 30 мл/кг массы тела.