Комментарии

Комментарий:

Желательно детализировать формулировку диагноза...

1. Больная 40 лет, жительница села, переведена из районной больницы в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней на 4-й день заболевания с диагнозом лептоспироз. Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита.

С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. При детальном опросе виявлено, что больная ухаживала за свиньями, у которых отмечались повышение температуры, понос.

1. Обоснуйте диагноз

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

3. Дайте характеристику возбудителя

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

5. Назначьте неотложную терапию

 

2. Больная 23 лет, продавец мяса на рынке, лечилась в инфекционном отделении по месту проживания, куда была госпитализирована  с жалобами на повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах, мелкопятнистые высыпания на коже тулувища и конечностей.  Рецидив заболевания на 8-й день болезни сопровождался полиартритом, обильной сыпью, гектической лихордкой, увеличением печени и селезенки.  На фоне комплексной терапии наблюдалось клиническое улучшение. На 19-й день болезни  нарушение режима и диеты стали толчком к развитию второго рецидива заболевания, что характеризовалось тяжелым ознобом, температурой 40,2 °С, сливной пятнистопапулезной сыпью, которая за 5–6 часов приобрела геморрагический характер с некрозами, на фоне больших элементов определялись множественные точечные геморрагии. Выявлялись психомоторное возбуждение, увеличение периферических лимфоузлов, систоло-диастолический шум в предсердечной области, увеличеяние селезенки и печени, полиартрит. АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется. Диурез отсутствует, мочевина – 27,3 ммоль/л, креатинин – 0,186 мкмоль/л, билирубин общий – 32,0 мкмоль/л, билирубин прямой – 8,6 мкмоль/л, Л – 24,7×10⁹/л, миелоцити – 3 %, палочкоядерные – 28 %, СОЭ – 64 мм / час. В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Больная транспортивана в реанимационное отделение клиники инфекционных болезней, где на фоне комплексной терапии достигнуто полное выздоровление.

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

2. Ваш окончательный диагноз

3. Определите форму заболевания

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

        5. Назначьте неотложную терапию

Задача 1

1. Обоснуйте диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма

Обоснование: Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер, поносом. Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, рвота, уменьшение  диуреза до 150 мл в сутки, АД 80/50 мм рт. ст., пульс – 130 уд. в мин, слабого наполнения, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л, миелоциты – 1 %, п – 26 %, СОЭ – 34 мм / час. В моче – отн. плот. 1008, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з. Печень увеличена. ЭКГ - признаки миокардита. С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей. Предполагаемый диагноз лептоспироза исключен повторними исследованиями РМА-лизиса лептоспир. 

В анамнезе больная ухаживала за свиньями,  у которых отмечались повышение температуры, понос (нарушение правил личной гигиены при уходе за больными сельскохозяйственными животными)

2. Чем обусловлена тяжесть заболевания, обосновать

Обоснование: тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя:

1. Общетоксический синдром (Начало  заболевания острое, с тяжелым ознобом, температурой 39,4–40 ºС, выраженной интоксикацией, в том числе интенсивными миалгиями, преимущественно в области голеней и бедер)

2. Диспептический синдром ( понос, рвота) 

3. Артралгический синдром (С 5-го дня болезни присоединились кмеренные артралгии в суставах конечностей)

4. Поражение печени ( Начиная  с 3-го дня болезни, – желтуха, мочевина – 24,3 ммоль/л, креатинин 0,176 мкмоль/л, билирубин – 110 мкмоль/л, билирубин прямой – 28,6 мкмоль/л) 

5. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з.)

3. Дайте характеристику возбудителя

Y. pseudotuberculosis и Y. enterocolitica -- подвижные (перитрихи) грамотрица-тельные факультативно-анаэробные споронеобразующие палочки рода Yersinia семейства Enterobacteriaceae. Неприхотливы к питательным средам. Оптимальная температура для роста -- 22--28 °С, также могут размножаться в пределах 2--40 °С, что позволяет отнестиих к психрофильным бактериям. В холодильниках (при 4-6 °С) бактерии способны длительно сохраняться и размножаться на пищевых продуктах. Весьма устойчивы к замораживанию  и оттаиванию, способны длительно существовать в почве и воде. Иерсинии чувствительны к воздействию солнечных лучей, высыханию, кипячению, действию обычных дезинфектантов. Патогенные свойства иерсиний связаны с их основными токсинами -- энтеротоксином, эндотоксином (ЛПС-комплексом), цитотоксинами. Энтеротоксин Y. enterocolitica играет ведущую роль в развитии выраженной диареи; энтеротоксин

Бактерии имеют жгутиковые (Н-), соматические (О-) Аг, а также Аг вирулентности (V- и W-), расположенные на наружной мембране. По структуре О-Аг Y pseudotuberculosis разделяют на 8 сероваров; по структуре О-Аг у Y enterocolitica выделяют более 50 сероваров.Важную патогенетическую роль играют антигенные связи иерсинии с некоторыми тканевыми Аг человека (щитовидная железа, синовиальные оболочки суставов, эритроциты, печень, почки, селезёнка, лимфатические узлы, толстая кишка, червеобразный отросток, вилочковая железа).

4. Методы исследования для подтверждения диагноза

1. Лабораторные исследования: 

1. Клинико-лабораторные исследования: 

1. Общий анализ крови; 

2. Общий анализ мочи; 

3. Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции (при подозрении на гепатитную форму); 

2. Лабораторно-этиологические исследования: 

1. Бактериологический метод: − бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; − бак. посев мокроты, с определением чувствительности к антибиотикам. 

3. Серологические методы: 

1. РПГА, диагностический титр 1:200 и более, или четырехкратное и более нарастание титра антител в парных сыворотках; при титре реакции менее 1:200, специфичность результата должна быть подтверждена другой серологической реакцией (РТГА и т.д.).

2. ИФА: выявление IgM, или нарастание титра IgG в парных сыворотках. 

3. ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева, крови при всех формах; 

4. ПЦР мокроты, ликвора, вагинального мазка, спермы, а также пунктата увеличенных лимфоузлов, удаленных при хирургическом лечении лимфоузлов, аппендикса, других тканей при соответствующих формах. 

4. Инструментальные исследования: 

1. ЭКГ 

2. УЗИ органов брюшной полости 

5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней

Задача 2

1. Между какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз

1. Инфекционный мононуклеоз (Клинически дифференцировать сложно нет полиочаговости нет сыпи)

2. Краснуха (IgM к вирусу краснухи ИФА. Поражаются только затылочные лимфоузлы, нет гепатолиенального синдрома, полиочаговости)

3. Аденовирусная инфекция ( IgM к вирусу ЭпштейнаБарра в ИФА, положительный тест Пауля-Буннеля. В крови атипичные мононуклеары более 10%.. Нет гепатолиенального синдрома, сыпи, полиочаговости)

4. Бактериальные пневмонии. (В крови – нейтрофильный лейкоцитоз, выделение культуры из мокроты, крови, ПЦР, IgM или нарастание уровня IgG к возбудителямм в ИФА, РНИФ. Нет гепатодиенального синдрома, полиаденопатии, сыпи, полиочаговости.)

5. Сепсис (В крови нейтрофильный лейкоцитоз, выделение возбудителя из крови и очагов инфекции, ПЦР, ИФА, РНИФ. )

2. Ваш окончательный диагноз

Иерсиниоз, генерализованная форма, токсико-инфекционный шок

3. Определите форму заболевания

Генерализованная форма

4. Чем обусловлена тяжесть заболевания

Тяжесть обусловлена длительной бактериемией, полиорганной диссеминацией возбудителя, токсико-инфекционным шоком

1. Общетоксический синдром (повышение температуры до 38,6 °С,  озноб, ощущение общей слабости, ломоты в суставах. На 19 день болезни T 40.2 °С, )

2. Суставной синдром (Ломота в суставах. На 8й день полиартрит)

3. Поражение печени и селезенки (спленогепатомегалия )

4. Поражение почек ( В моче – относит. плотность 1002, белок – 1,2 г/л, Л – 15–20 в п/з, эр. – 5–6 в п/з, цилиндры гиалиновые – 4–5 в п/з, зернистые – 3–4 в п/з)

5. Токсическо-инфекционный шок (АД 30/0 мм рт. ст., пульс не определяется, психомоторное возбуждение)

5. Назначьте неотложную терапию

Этиотропная терапия назначается после забора материала для лабораторно-этиологического исследования.

Ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 раза, 7-10 дней (или другие фторхинолоны)

либо Цефуроксим внутрь 0,5-1 г/сут в 2 приема, 7-10 дней (или другие цефалоспорины)

либо Амоксициллин/клавуланат внутрь по 0,375- 0,625 г через 2-3 раза в сутки 7-10 дней или ампициллин в\м 1,0 г. 4 раза в\м, 7-10 дней.

Патогенетическая терапия: 

Обильное питье-до 2,5-3,0 в сутки; 

Высокая лихорадка - нестероидные противовоспалительные препараты, ацетаминофен 500 мг, внутрь в течение 1-3 дней

Десенсибилизирующая терапия, 

цетиризин внутрь по 0,005-0,01 г 1 раз в сутки в течение 3-5 дней или лоратадин по 0,01 г внутрь 1 раз в сутки в течение 3-5 дней