Комментарии

Комментарий:

К задаче №1. Миокардит не включен в причины тяжести состояния.

 К задаче №2

Больной, китаец, поступил на 4-й день болезни. Собрать анамнез не удалось, так как врач не владеет китайским языком. При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации. Со стороны органов грудной клетки и брюшной полости без отклонений от нормы.

1.         Предварительный диагноз и его обоснование

2.         Какая клиническая форма болезни

3.         Каков механизм заражения больного

4.         Назначьте специфическое лечение

Больной М., 50 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на режущую боль в животе, тошноту, многократную рвоту, головную боль, частый жидкий стул с примесью крови. Общее состояние тяжелое. Температура тела 40о С. В приемном покое была два раза кровавая рвота. Кожные покровы с синюшным оттенком. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление - 70\40 мм рт.ст.. Тоны сердца ослаблены. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена на 1 см, селезенка - на 2 см. Кишечник при пальпации урчащий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположительный. Менингеальных знаков нет. Из эпиданамнеза выяснено, что больной накануне ел говяжье мясо. Коровья туша поступила в продажу без ветеринарного осмотра. Спустя 2 дня у мясника на правом предплечье появился безболезненный карбункул.

1. Наиболее вероятный диагноз.

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

3. Лечение.

Задача 1.

1. Предварительный диагноз и его обоснование

Чума, бубонная форма

Обоснование:  При поступлении состояние тяжелое, сознание ясное, АД - 90/60 мм рт.ст. Язык покрыт белым налетом. Пульс 120 в минуту, слабого наполнения. Дыхание 36 в минуту. Температура 39,5ᵒС. Холодный пот на лбу, цианоз губ. Правый паховый узел увеличен до 2х3 см в диаметре, резко болезненный при пальпации (чумной бубон)

2. Какая клиническая форма болезни

Инкубационный период составляет 3–6 дней, у привитых удлиняется до 8–10 дней.

Бубонная форма чумы характеризуется появлением лимфаденита (чумного бубона) и сильной болью, которая мешает движениям руки, ноги или шеи. Бубон представляет собой болезненный, увеличенный лимфоузел или конгломерат из нескольких лимфоузлов, спаянных с подкожной клетчаткой. Бубоны чаще локализуется в паху, но могут быть в области подмышечных, шейных лимфоузлов или поражать лимфоузлы нескольких локализаций. В процесс воспаления вовлекается клетчатка, что придает бубону характерные черты — опухолевидное образование плотной консистенции с нечеткими контурами, болезненное. Кожа над бубоном горячая, вначале не изменена, затем становится багровокрасной, синюшной. Возникают вторичные пузырьки с геморрагическим содержимым (чумные фликтены). Увеличиваются и другие группы лимфоузлов, образуются вторичные бубоны. Лимфоузлы первичного очага размягчаются, при их пункции получают гнойногеморрагическое содержимое. Нагноившиеся лимфоузлы вскрываются, затем происходит постепенное заживление свищей. Лихорадка и озноб предшествуют появлению бубонов. У больных отмечаются боли в животе, тошнота, рвота и диарея, иногда с кровью. Кожные петехии и кровоизлияния на поздних сроках болезни становятся обширными.

3.Каков механизм заражения больного

Механизм заражения данного больного определить невозможно,  врач не смог собрать эпидемиологический анамнез ( так, как не владеет китайским языком)

Больной мог заразиться несколькими механизмами: трансмиссивным – через укусы инфицированных блох, контактным – при снятии шкурок инфицированных промысловых грызунов и разделке мяса зараженных верблюдов; алиментарным – при употреблении в пищу продуктов, обсемененных бактериями; аэрогенным – от больных легочной формой чумы

4. Назначьте специфическое лечение

1. Режим – охранительный (постельный) 

2.  Диета – щадящая, основная лечебная диета 

3. Этиотропная терапия:

1. Стрептомицин 30 мг/кг в сутки, (2 раза в день внутримышечно); или гентамицин 5 мг/кг в сутки (3 раза в день внутримышечно); цефтриаксон 1 раз внутримышечно; доксициклин внутрь или внутривенно;

2. Местное назначение антибиотиков (стрептомицин по 0,5 г)

Задача 2

1. Наиболее вероятный диагноз.

Желудочно-кишечная форма сибирской язвы

2. Наметьте план обследования больного с учетом предполагаемых заболеваний.

1. Лабораторные методы исследования: 

1. ОАК (нормо-лейкоцитоз (в случае генерализации инфекции развивается воспалительная реакция крови со сдвигом формулы влево), лимфоцитоз, ускоренная СОЭ)

2. ОАМ 

3. Бактериологические (обнаружение крупной грамположительной (споро-и/или капсулообразующей палочки) при микроскопическом исследовании мазка (вероятный случай))

4. Серологические (РИФ, РНГА, ИФА - определение антигенов и антител сибирской язвы)

5. Кожно-аллергические (проба с атраксином: Гиперемия и инфильтрат более 8мм, оцениваемый от 2+ до 4+ указывает на инфицирование возбудителем сибирской язвой)

6. Молекулярно-генетический (ПЦР) (положительный результат (подтвержденный случай))

7. Биохимические 

2. Инструментальная диагностика 

1. ЭКГ (уточнение степени нарушения со стороны ССС и решения вопроса тактики терапии)

2. УЗИ органов брюшной полости (для уточнения степени поражения органов и решения вопроса тактики терапии)

3. Специальная диагностика

1. Эзофагогастродуоденоскопия ( желудочно кишечное кровотечение)

2. КТ / МТР брюшной полости, головного мозга (при неясных, противоречивых изменениях на УЗИ)

3. Лечение.

 Госпитализация

1. Немедикаментозное лечение:

1. Режим – охранительный (постельный, полупостельный на весь период заболевания)

2. Обильное питье

3. Диета – щадящая, стол 13 по Певзнеру, а при тяжелых случаях переход на энтерально-парентеральное

2. Медикаментозное лечение:

1. Этиотропная терапия:

1. Введение специфического противоязвенного иммуноглобулина. Суточная доза протисибиркового иммуноглобулина при легкой форме болезни - 20 мл, среднетяжелой - 40, тяжелой - 60-80 мл. Курсовую дозу иммуноглобулина при очень тяжелой форме болезни иногда доводят до 400 мл и более. Иммуноглобулин вводят внутримышечно после предварительной десенсибилизации по методу Безредки.

2. Антибактериальная терапия:

начинается с бензилпенициллина в дозе 200-300тыс. ЕД/кг каждые 3 часа, с полисинтетических препаратов (ампициллин – до 4-6г/суткм, оксациллин до 8г в сутки), а также других групп антибиотиков – циклоспаринов (4-6г/сутки), тетрациклинового ряда ( доксициклин, рифампицин, пефлоксацин, ципрофлоксацин, аминогликозиды (гентамицин 1-2г/кг 3 раза в сутки в/м или в/в), макролиды (амикацин). Их сочетают между собой длительность курса 7-10 дней, а в тяжелых случаях 14 дней до получения клинического эффекта – уменьшения отека, останова роста карбункула, нормализация температуры.

3. Патогенетическая терапия:

Интенсивная инфузионная дезинтоксикационная терапия с использованием кристаллоидных и коллоидных растворов, антигистаминных средств, глюкокортикостероидов

4. Местная терапия: 

Обработка пораженных участком кожи растворами антисептиков (повязки не накладываются, хирургическое лечение не применяется из-за возможности генерализации инфекции).

5. Симптоматическая терапия:

1. Анальгетики: анальгин по 1 табл. 2–3 раза в сутки

2. Противорвотные препараты: церукал по 10 мг (1 амп.) 1–3 раза в сутки.