Комментарии

Комментарий:

Пациент поступил в инфекционное отделение на 2-й день заболевания с жалобами на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. На 3-й день состояние больного улучшилось, прекратились рвота и головная боль, уменьшились цианоз и одышка, но наступил амавроз. Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе.

1. Выделите ведущие синдромы

2. Обоснуйте предположительный диагноз

3.Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить

4. План обследования больного

5. Неотложные мероприятия

1. Ведушие синдромы: 

1. Интоксикационный ( Жалобы на головную боль, головокружение, плохое общее самочувствие)

2. Офтальмоплегический (Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые.)

3. Гастроинтестинальный (тошнота, рвота)

2. Обоснуйте предположительный диагноз

Предположительный диагноз: Ботулизм (пищевой),  тяжелое течение, ДН II степени

Обоснование: Из анамнеза выяснено, что накануне  ел копченую колбасу, кабачковую икру, пил спирт по 50-100 мл в течение 2-х дней во время обеда, который был взят у приятеля на работе. Жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту, прогрессирующее нарушение остроты зрения. Состояние тяжелое, возбужден, цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4 ◦С, ЧДД 36/ мин., П-96/мин., ритмичный, удовлетворительных свойств. Язык сухой. Живот мягкий, безболезненный. Окружающие предметы видит «как в тумане», с трудом различает пальцы на расстоянии вытянутой руки, птоза и  диплопии нет, зрачки одинаковые. 

3. Какие дополнительные данные анамнеза необходимо уточнить:

1. Затруднение при глотании пищи

2. Чувство "комка" в горле

3. Поперхивание

4. Состояние стула (жидкий/запоры)

5. Слабость

6. Бессонница

7. Чувство нехватки воздуха, стеснения, боли в груди

8. Контактные данные приятеля у которого он брал копченую колбасу, кабачковую икру, спирт для проверки его продуктов на наличие ботулизма

4. План обследования больного

1.Неспецифическая лабораторная диагностика

1. Общий анализ крови:  умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, повышение СОЭ

2. Общий анализ мочи:  снижение относительной плотности, незначительная лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия

3. Биохимический анализ крови: при среднетяжёлом и тяжёлом течении - повышение активности «кардиоспецифических» энзимов (КФК-МВ, АсТ и ЛДГ-1,2), уровня тропонина

2. Специфическая лабораторная диагностика: 

1. Обнаружение ботулинического токсина в крови методом РН ботулотоксинов антитоксическими сыворотками с биопробой на белых мышах служит абсолютным подтверждением диагноза; 

2. Выделение возбудителя ботулизма из содержимого желудка (рвотные массы и промывные воды), испражнений, подозрительных продуктов путем бакпосева на специальные питательные среды (Китта–Тароцци, казеиновогрибную, бульон Хоттингера и др.).

3.Инструментальные исследования: 

1. УЗИ органов брюшной полости: возможна гепатомеегалия

2. ЭКГ: при тяжёлом течении болезни и выраженном поражении миокарда – нарушения проводимости, вплоть до полной АВ-блокады, электрическая нестабильность миокарда, вплоть до фибрилляции желудочков, нарушение сократительной способности миокарда с развитием сердечной недостаточности по большому кругу кровообращения

3. Рентгенография органов грудной клетки: наличие признаков пневмонии при осложнении.

4. Консультации:

1. Офтальмолога

2. Невролога

3. Кардиолога

5. Неотложные мероприятия

1. Промывание желудка вначале кипяченой водой для получения материала для лабораторного исследования, а затем 2–5%-ным раствором натрия гидрокарбоната с целью нейтрализации токсина.

2. При установлении факта употребления инфицированных продуктов питания проводится специфическая профилактика – введение внутримышечно ПБС в дозах 1000-2000 МЕ каждого типа сыворотки (А, В, Е) однократно.

3. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне: С целью неспецифической дезинтоксикации: 

1. Применение сорбентов внутрь или через зонд – активированный уголь

2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидами, декстранами, растворами глюкозы. Специфическая терапия - антитоксическая противоботулиническая сыворотка.

При неизвестном типе токсина вводят смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку (10 тыс. МЕ анатоксина типов А и Е и 5 тыс. МЕ типа В). Перед введением сыворотки проводят пробу по Безредке с сывороткой, разведённой в 100 раз 

Независимо от тяжести течения внутривенно вводят одну лечебную дозу сыворотки, разведённую в 200 мл подогретого изотонического раствора натрия хлорида; скорость введения – 60-90 капель в 1 мин. 

Сыворотку вводят однократно, в исключительных случаях, при невозможности осуществления капельной инфузии, допускается медленное струйное введение лечебной дозы сыворотки шприцем без разведения.

Для предупреждения анафилактических реакций до введения сыворотки вводят 60–90 мг преднизолона

Наличие аллергической реакции при постановке пробы служит относительным противопоказанием к введению лечебной дозы сыворотки; в этих случаях предварительную дозу преднизолона увеличивают до 240 мг.