18.8. Информационные материалы

Эмпиема плевры — патологический процесс, обус­ловленный воздействием на плевру микробного или другого повреждающего агента, инициирующих акти­вацию цитокиновой сети, преимущественно провоспа-лительной направленности, с развитием дисбаланса и разобщенности протеолитических и ингибиторных систем.

Классификация эмпием плевры и пиопневмоторакса

A. По содержимому плевральной полости:

1. Эмпиема плевры

2. Пиопневмоторакс

Б. По характеру плеврального эксудата:

1. Серозно-гнойный.

2. Серозно-фибринозный.

3. Фибринозный.

4. Гнойный.

5. Гнилостный.

6. С геморрагическим компонентом.

B. По характеру возбудителей:

1. Асептическая.

2. Неспецифическая.

3. Анаэробная.

4. Специфическая.

5. Смешанная.

Г. По патогенетическому механизму:

1. Первичная (посттравматическая).

2. Вторичная:

А. Связанная с патологией легких:

а) пара-, метапневмоническая;

б) осложнение гнойно-деструктивного про­ цесса легкого;

в) послеоперационная;

г) пневмоторакс.

Б. Не связанная с патологией легких:

а) контактная;

б) лимфогенная;

в) гематогенная. Д. По распространенности:

1. Тотальная.

2. Распространенная.

3. Ограниченная:

а) верхушечная;

б) костальная;

в) медиастинальная;

г) диафрагмальная;

д) междолевая.

Е. По свободе перемещения жидкостей в плевраль­ной полости:

1. Свободная.

2. Сегментированная.

3. Панцирная.

Ж. По сообщению с внешней средой и воздухоносны­ми путями легких:

1. Закрытая.

2. Сообщающаяся с внешней средой:

а) с плевроторакальным свищем;

б) Empyema necessitates.

3. Сообщающиеся с воздухоносными путями лег­ ких:

а) с бронхоплевральным свищем;

б) с плевропульмональным свищем.

4. С бронхо-, пульмоноплевроторакальным сви-

3. По клиническому течению и тяжести лечения:

1. Острая:

а) средней тяжести;

б) тяжелая;

в) крайне тяжелая.

2. Хроническая.

Основные синдромы

1. Интоксикационный.

2. Одышки.

3. Физикально: жидкость в плевральной полости.

4. Лабораторно: признаки воспаления.

5. УЗИ: жидкость в плевральной полости.

6. Рентгенологически: гомогенное затемнение пле­ вральной полости.

7. Пункционно: гнойный эксудат.

Диагностика

1. Жалобы.

2. Анамнез заболевания.

3. Объективное обследование больного.

4. Данные лабораторного обследования.

5. Рентгенологическое исследование грудной клетки:

• рентгеноскопия;

• рентгенография;

• латероскопия, латерография;

• пневмография, фистулография.

6. Сканирование легких.

7. Торакоскопия.

8. Спирография.

9. Реопульмонография.

10. Микробиологическое исследование плеврально­ го экссудата.

11. Цитологическое исследование плеврального экссудата.

12. Исследование системы гемостаза.

176

Глава 18

Тактика при эвакуации плеврального экссудата.

Таблица 8

Характер процесса	Первичная тактика	Эффект	Коррекция тактики	Эффект	Коррекция тактики
Гнойное отделяемое при закрытой эмпиеме	Пункция	Уменьшение экссудата Отсутствие изменений, нарастание количества экссудата	-
			Дренирование	Уменьшение остаточной полости	-
				Отсутствие эффекта	Активная аспирация
Гнилостное отделяемое при закрытой эмпиеме	Повторная пункция с формированием инфильтрата в грудной стенке при извлечении иглы	Переход процесса в гнойный	Дренирование	Уменьшение остаточной полости	--
				Отсутствие эффекта	Активная аспирация
				Развитие флегмоны грудной клетки	Вскрытие затеков
Гнойное отделяемое при эмпиеме, осложнившей гнойную деструкцию легкого	Пункция	Достижение отрицатель­ного давления, уменьшени е остаточной полости	-
		Отсутствие отрицательног о давления	Дренирование. Пассивная аспирация	Уменьшение остаточной плевральной полости	-
				Отсутствие динамики	Активная аспирация
		Пульмонально плевраль­ный свищ с положитель­ным давлением в плевральной полости	Дренирование. Активная аспирация	Уменьшение остаточной лолости	-
				Отсутствие эффекта	Двойное дренирование
				Нарастающая эмфизема	Плевростомия
		Бронхопульмональный свищ	Активная аспирация	Уменьшение остаточной лолости	-
				Отсутствие эффекта	Обтурация бронха
				Нарастающая эмфизема	Плевростомия

Эмпирическая антибиотикотерапия при эмпиемах плевры.

Таблица 9

Особенности эмпиемы	Предполагаемые возбудители	Препараты
		Выбора	Альтернативные резервы
Посттравматические послеоперационные	S. aureus	Оксациллин	Ванкомицин
Гнилостная; отсутствие бактериоскопи-ческих результатов и роста микрофлоры при посеве	Анаэробы, грамотрицательные энтеробактерии	Ампициллин/сульбактам Амоксициллин/клазуланат Цефоперазон/сульбактам	Цефалоспорин III-IV поколения (цефотаксим, цефипим) + метронидазол Линкосамиды (клиндамицин) + аминогликозиды II-III поколения (гентамицин, тобрамицин, амикацин)
Эмпиема, осложнившая течение острых абсцессов и гангрены легкого
При абсцессе без секвестрации	Str. pneumoniae Н. influenzae S. aureus Enterobacteriaceae	Бензил пенициллин+аминогликозиды Амоксициллин/клавуланат Цефалослорины II-III поколений + аминогликозиды Даксициклин	Цефалоспорины III-IV поколений + аминогликозиды Фторхинолоны + метронидазол
При сепсисе инъекционном, катетеризационном (у наркоманов, при катетеризации вен), двусторонних множественных полостях	Staphylococcus, в т.ч. MRSA и PRSA	Цефалоспорины III поколения	Ванкомицин Фторхинолоны Карбапенемы
При стафилококковой деструкции легких, часто на фоне грипппа, множестве абсцессов с небольшим уровнем жидкости	Staphylococcus	Полусинтетические пенициллины с клавулановой кислотой + аминогликозиды	Цефалоспорины I и II поколений Фторхинолоны Гликопептиды (ванкомицин)
При абсцессе аспирационного генеза	Анаэробы S. aureus Enterobacteriaceae	Ингибиторозащищенные пенициллины + аминогликозиды ft и III поколений	Карбапенемы Фторхинолоны + метронидазол Цефалоспорины III и IV поколений + метронидазол
При абсцессах с секвестрацией, абсцесс е с неправильными контурами полости, деструкции на фоне инфаркта легкого	7 Анаэробы P. aeruginosa S. aureus Kiebsiella pneumoniae Enterobacteriaceae	Цефалоспорины II и III поколений + метронидазол Линкосамиды + аминогликозиды	Цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды + метронидазол Карбапенемы + аминогликозиды Ингибиторозащищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам) + аминогликозиды
При гангрене легкого	Анаэробы P. aeruginosa Kiebsiella pneumoniae S. aureus	Цефалоспорины III поколения + метронидазол Фторхинолоны + аминогликозиды + метронидазол или линкосамиды	Карбапенемы или цефалоспорины IV поколения + аминогликозиды Гликопептиды

Неспецифические эмпиемы плевры

177

13. Исследование иммунитета.

Схема лечения эмпиемы плевры

1. Антибактериальная терапия/лечение основного заболевания и осложнений.

2. Эвакуация гноя из плевральной полости:

• Пункционное ведение плевральной полости (при положительной клинической динами­ ке).

• Дренирование плевральной полости (пас­ сивный при гнойном плеврите, активный при пиопневмотораксе).

• Постоянный или фракционный лаваж (про­ мывание) плевральной полости.

3. Детоксикационная терапия:

а) инфузионная терапия (растворы глюкозы, растворы кристаллоидов, гемодез, реополиг- люкин);

б) лечебный плазмаферез;

в) переливание нативной, замороженной плаз­ мы, протеина, альбумина.

4. Коррекция гемостаза, особенно при выражен­ ных проявлениях ДВС-синдрома:

а) применение антиферментных препаратов (контрикал, гепарин, гордокс и др.);

б) переливание замороженной (лечебной) плаз­ мы с целью дотации антитромбина-Ш и дру­ гих факторов.

5. Заместительная терапия:

а) переливание белковых препаратов для лик­ видации гипопротеинемии и диспротеине- мии;

б) переливание консервированной крови при анемии ниже 80 г/л;

в) витаминотерапия.

6. Препараты, улучшающие реологические свойст­ ва крови (реополиглюкин, гемодез, трентал, ку- рантил, никотиновая кислота и др.).

Эвакуация гноя из плевральной полости

а) Пункции плевральной полости.

б) Пассивный дренаж плевральной полости по Б ю- лау.

в) Активный дренаж плевральной полости.

г) Проточный лаваж (промывание) плевральной полости.

д) При отсутствии эффекта в лечении от перечис­ ленных методов лечения — радикальное опера­ тивное лечение (торакотомия с дальнейшим объёмом операции в зависимости от обстоя­ тельств).

Оперативное лечение при хронической эмпиеме пле­вры

а) Различные виды торакопластик (редко).

б) Париетальная плеврэктомия с декортикацией лёгкого (в необходимых случаях резекция пора­ женного участка лёгкого).

Фаза разгара