14.7. Методика курации больного

В паспортной части обратить внимание на возраст больных.

В ЖАЛОБАХ: обратить внимание на преобладание местных симптомов особенно на ранних стадиях забо­леваний. Ведущими синдромами является наличие опу­холи в молочной железе, болей, выделений из соска. Описать особенности симптомов у конкретной больной

144

Глава 14

и определить степень их различий с другими формами заболеваний молочных желез. Выявить связь симпто­мов с менструальным циклом, беременностями, родами и др. Обсудить симптомы и сделать диагностические выводы.

В АНАМНЕЗЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ детально охарак-теризовать начало заболевания, связь с провоцирующи­ми факторами. Проследить динамику симптомов от на­чала заболевания до момента курации, определить ин­тенсивность развития признаков. Уточнить характер первичного обследования и лечения, его эффектив­ность. Сделать выводы по всем разделам анамнеза и уточнить предварительный диагноз.

В АНАМНЕЗЕ ЖИЗНИ: выяснить все возможные факторы, способствовавшие развитию настоящего за­болевания: наследственность, условия питания и быта, профессиональные вредности, предшествующие забо­левания. Обратить особое внимание на менструальную функцию, гинекологический и акушерский анамнезы. Выводы использовать для представлений об этиопато-генезе заболевания.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ. Провести обследование всех систем и органов больного по приня­той методике (осмотр, пальпация перкуссия, аускульта-ция). При описании локального статуса детально оха­рактеризовать цвет молочных желез и смежных облас­тей грудной клетки, состояние сосков и ареолы; обра­тить внимание на форму желез, их симметрию, смещаемость. Осмотр проводить в положении больной стоя и лежа. При пальпации (строго послойно) характе­ризуется состояние кожи подкожной клетчатки с паль­пацией всех лимфатических коллекторов груди. Паль­пацию молочных желез проводить строго по квадратам с характеристикой строения долек, определением зон уплотнений и болезненности, детально пропальпиро-вать мышцы груди, межреберные промежутки, ребра, ключицы для выяснения распространенности процесса и наличия метастазов. Обязательна тщательная перкус­сия грудной клетки и аускультация ее органов (возмож­ность плеврального экссудата, поражение легких и т. д.). Определяется специфические для опухолей молоч­ных желез симптомы Пайра, Прибрама, Кенига и др. Обнаруженные образования следует тщательно проана-лизироватать, выяснить их границы, размеры, консис­тенцию, болезненность, смещаемость, связь с окружаю­щими тканями. После обследования проанализировать полученные данные, определить сущность процесса (рак, мастопатия, мастит), его клиническую форму, ста­дию, сформулировать предварительный диагноз. Сле­дует особо подчеркнуть важность соблюдения принци­пов врачебной деонтологии при обследовании больных с заболеваниями молочных желез, не травмируя психи­ки больной, особенно при подозрении на онкопроцесс.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Ознакомиться с результатами общеклинических

анализов, рентгеноскопии грудной клетки. Строго обя­зательно ознакомление с результатами и методикой проведения пункционной биопсии молочной железы и лимфоузлов и маммографией.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: необходимо логи­чески сопоставить диагностические выводы из жалоб, анамнеза, объективных и дополнительных данных. Оп­ределить сущность процесса, его стадию, клиническую форму. Методика обоснования диагноза должна осно­вываться на понимании сущности выявленного патоло­гического процесса, анализа характерных симптомов и развития заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Необхо димо проводить конкретный дифференциальный диа­гноз у курируемой больной, сопоставляя результаты ис­следований с клиническими симптомами похожих за­болеваний.

При заболеваниях молочной железы любого харак­тера прежде всего необходимо исключить злокачест­венную опухоль (мастит дифференцировать с мастито-подобной формой рака).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основании об­щих представлений о заболеваниях молочных желез не­обходимо определить (исходя из анамнеза жизни и бо­лезни) конкретные причины и предрасполагающие факторы заболевания у курируемой больной. Предста­вить все возможные механизмы развития заболевания на всех уровнях (системном, органическом, тканевом, клеточном, субклеточном). Выделять главные звенья. Эти представления использовать для обоснования и проведения лечения больной (этиологическое, патоге­нетическое).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ. Необходимо на основе имеющихся знаний анатомии и патоморфологии на­учиться конкретно представить и описать макро- и ми­кроскопическую картину заболевания у курируемой больной. Необходимо сделать выводы по морфологиче­ским изменениям на основе диагностических заключе­ний по жалобам, анамнезу болезни и жизни, объектив­ным и дополнительным исследованиям, описав макро-и микроскопическую картину болезни. Выводы следует логически суммировать и дать полное заключение. Ис­пользовать в работе макро- и микроскопические препа­раты, атласы, таблицы, слайды по патологической ана­томии.

ЛЕЧЕНИЕ. Исходя из современных представлений о лечении заболеваний молочных желез, необходимо на основе конкретного диагноза определить весь комплекс лечебных, оздоровительных, реабилитационных меро­приятий. Выбрать тактику лечения (оперативное, кон­сервативное, комбинированное, комплексное) с диффе-ренцировкой на этиологическое, патогенетическое, симптоматическое. Определить характер и очередность лечебных мероприятий, длительность и сущность пре-

Заболевания молочной железы

145

доперационной подготовки, характер операции (объем, техника, обезболивание, осложнения и т.д.), описать медикаментозное лечение (препараты, дозы, курсы, ме­ханизм действия), диету, режим. Обсудить реабилита­ционные мероприятия, экспертизу нетрудоспособнос­ти, этапность лечения.

ПРОГНОЗ. Определить конкретный прогноз для жизни, функции органа, трудоспособности. Дать реко­мендации.