Глава 9

свойствами ее является интенсивность, заставляющая иногда больного кричать. Обычно боль носит приступо­образный характер, по типу колик, т, е. периодически усиливается до нестерпимой. В момент светлого проме­жутка она полностью не исчезает. Более выраженные боли наблюдаются при обтурационром холецистите. При бескаменном холецистите боли более постоянны. Локализация болей чаще в правом подреберье, но если в процесс вовлекается общий желчный проток, они мо­гут локализоваться в эпигастральной области. При пер­форации желчного пузыря боли усиливаются и напо­минают боль при перфоративной язве.

Иррадиация болей при остром холецистите: правое плечо, правая надключичная область спины, под лопат­ку справа, за грудину, в область сердца. Вторым симпто­мом является рвота, которая возникает на высоте боли или одновременно с ее началом, носит рефлекторный характер. Желудочное содержимое с примесью желчи. Чаще рвота однократная, многократная рвота указыва­ет на вовлечение в процесс поджелудочной железы.

Желтуха — еще один симптом острого холецистита. Она может быть либо транзитной, когда имеется папил-лит, инфильтрат и вентильный камень, либо длитель­ной — при вколоченном камне в большой дуоденаль­ный сосочек, индуративном панкреатите, стенозе ди-стального отдела холедоха. Третьей причиной развитя желтухи при остром холецистите является токсический гепатит при тяжелом течении заболевания, сопровож­дающимися интоксикацией.

Температура может быть субфебрильной до гекти-ческой и зависит от морфологических изменений в желчном пузыре.

Объективные данные. Больной беспокоен, иногда мечется, не находя место от болей. Пульс несколько учащен, хорошего наполнения. Дыхание учащено, по­верхностное, преимущественно грудное.

При послойной пальпации определяется болезнен­ность, напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье. Иногда удается определить увели­ченный, напряженный, болезненный желчный пузырь.

Симптом Щеткина-Блюмберга или отрицательный или слабо положительный в правом подреберье и четко проявляется при деструктивном холецистите, когда во­спалительный процесс вышел за пределы стенки желч­ного пузыря и перешел на брюшину.

Специфические симптомы острого холецистита:

1. Ориентировочный симптом заболеваний желчного пузыря, протоков печени (Грекова-Ортнера). Техника: поколачиванием ребром кисти по правой и левой реберным дугам выявляют болезненность. Оценка: болезненность справа свидетельствует о во­ спалении в правом подреберье, заболевании желч­ ного пузыря, желчных протоков или печени.

2. Признак воспаления желчного пузыря — симптом Мерфи.

Техника: охватив левой кистью правую боковую по­верхность живота ниже реберной дуги, располагают первый палец в пузырной точке. При дыхании мед­ленно погружают его в подреберье.

Оценка: при наличии воспаления желчного пузыря в момент вдоха соприкосновение пузыря с пальцем вызывает резкую боль, прерывающую вдох.

3. Симптом Кера (Кегг) — болезненность в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (пересечение наружного края правой прямой мышцы живота и реберной дуги) при пальпации на высоте вдоха.

4. Френикус-симптом (Мюсси) — болезненность под пальцем справа под ключицей между порциями гру- динно-ключично-сосцевидной мышцы свидетель­ ствует о заболевании печени или желчного пузыря (нервные связи печеночного сплетения с правым диафрагмальннм нервом).

5. Симптом Георгиевского — болезненность в правом подреберье при надавливании пальцем справа над ключицей между порциями грудинно-ключично-со- сцевидной мышцы (диафрагмальный нерв) свиде­ тельствует о наличии холецистита. Клиническая картина и частота выявляемых сим­ птомов острого холецистита зависят от морфологиче­ ских изменений в стенке желчного пузыря, вирулентно­ сти инфекции; состояния реактивности больного.

9.8.2.6. Дифференциальная диагностика Дифференциальная диагностика острого холецис­ тита проводится со следующими группами заболева­ ний:

1. Другие острые хирургические заболевания орга­ нов брюшной полости (острый панкреатит, про­ бодная язва, острая кишечная непроходимость).

2. Заболевания органов грудной полости (инфаркт миокарда, нижнедолевая правосторонняя пне­ вмония, базальные плевриты).

3. Заболевания органов забрюшинного простран­ ства (пиелонефрит, правосторонняя почечная колика при мочекаменной болезни).

4. Инфекционные заболевания (пищевые токсико- инфекции, болезнь Боткина).

9.8.2.7. Диагностика

Несмотря на характерную клиническую картину ос­трого холецистита, не всегда предоставляется возмож­ным точно оценить морфологические изменения в стен­ке желчного пузыря и установить причины его возни­кновения. Нередко в клинической картине холецистита наблюдается запаздывание клинических признаков за­болевания по сравнению с патоморфологическими из­менениями в желчном пузыре. Неинвазивным и доста­точно информативным методом диагностки холецисти­та является ультразвуковое исследование (УЗИ), кото­рое можно произвести даже самым тяжелым больным.

Острый холецистит при ультразвуковом исследова­нии характеризуется:

• утолщением стенки желчного пузыря свыше 3 мм;

• негомогенностью полости желчного пузыря;

• появлением зоны пониженной плотности вокруг желчного пузыря;

Холецистит

87

• наличием симптома гиперэхогенной фокусиров­ ки в стенке желчного пузыря, что указывает на формирование микроабсцессов;

• наличием в полости желчного пузыря гипереэ- хогенных структур, дающих эхо-тень.

Существенные помощь в постановке диагноза ос­трого холецистита, уточнении морфологических изме­нений в стенке желчного пузыря оказывает лапароско­пия.

Показания к проведению лапароскопического ис­следования:

1. В целях дифференциальной диагностики при нечеткой клинической картине между острым холециститом и другими острыми хирургиче­ скими заболеваниями органов брюшной поло-

i сти.

2. Для дифференциальной диагностики острого холецистита с заболеваниями печени.

3. Для дифференциальной диагностики увеличен­ ного желчного пузыря при остром холецистите и опухолевыми заболеваниями пузыря или рас­ положенных рядом органов.

4. С целью уточнения степени деструкции стенки желчного пузыря, выбора метода лечения и определения необходимости экстренного опе­ ративного вмешательства.

5. Для проведения манипуляций и оперативных вмешательств на желчном пузыре, блокады во­ рот печени и ложа желчного пузыря при остром холецистите.

Лапароскопические признаки подразделяются на прямые и косвенные.

При катаральном холецистите лапароскопически определяется увеличенный напряженный желчный пу­зырь, выступающий из-под края реберной дуги с инъе­цированными сосудами на его стенке.

Лапароскопическая семиотика флегмонозного хо­лецистита:

• желчный пузырь увеличен, напряжен;

• серозная оболочка лишена блеска;

• сосуды в стенке отчетливо видны;

• на стенке пузыря налет фибрина;

• в отлогих местах — наличие жидкости.

Своеобразная лапароскопическая картина наблюда­ется при гангренозном холецистите. Желчный пузырь может быть напряжен, а чаще, вследствие повышения проницаемости его стенки, напряжение отсутствует. Серозная оболочка синюшная или багровая, имеются участки темного цвета, иногда вся стенка черного цвета, на стенке и окружающих тканях фибрин, над печенью жидкость с примесью желчи.

В тех случаях, когда желчный пузырь запаян и по­крыт сальником, при лапароскопии ставят диагноз по косвенным признакам:

• отек и инфильтрация окружающих тканей;

• наличие фибрина на печени и тканях в области желчного пузыря;

• наличие свежих спаек и сращений;

— припаянный сальник в области желчного пузы­ ря;

— аличие выпота.

Лапароскопии принадлежит важная роль в диагно­стике сосудистых форм острого холецистита. При сосу­дистом холецистите в области дна желчного пузыря от­мечается обеднение сосудистого рисунка, в теле его пре­обладают расширенные, извитые, наполненные вены, в некоторых местах имеется запустевание участков со­судистой сети, что придает желчному пузырю пятни­стый вид («мраморный желчный пузырь*-).

9.8.2.7. Лечение

Все больные острым холециститом госпитализиру­ются в хирургические стационары. Показанием для консервативного лечения является катаральная форма холецистита.

Принципы консервативного лечения:

1. Противовоспалительная терапия (антибиоти­ ки).

2. Спазмолитики (но-шпа, папаверин), с этой це­ лью применяется новокаиновая блокада (пара- нефральная, блокада круглой связки печени).

3. Инфузионная терапия (р-ры глюкозы, Рингера, гемодез).

4. Лечение, направленное на улучшение функции жизненно важных органов и систем.

Хирургическое лечение. Показанием являются де­структивные и осложненные формы острого холецис­тита. В зависимости от сроков выполнения операции подразделяются на:

1. Экстренные операции, производимые в первые часы с момента поступления после интенсивной предоперационной подготовки. Проводятся больным острым холециститом, осложненным перитонитом, а также больным с деструктивны­ ми формами холецистита (перфорация, гангрена желчного пузыря).

2. Срочные операции, проводимые в первые 24-48 часов больным, у которых после консервативной терапии не наступило улучшение, а наоборот, от­ мечается прогрессирование заболевания (флег- мозная форма холецистита).

3. Операции по вынужденным показаниям. Они производятся при позднем поступлении боль­ ных, на 5-7 сутки, когда воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря. Возника­ ющий при этом паравезикальный инфильтрат затрудняет дифференцировку элементов пече- ночно-двенадцатиперстной связки, а потому тех­ нически эти операции сложны.

Виды операции:

1. Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»);

2. Холецистостомия у тяжелого контингента боль­ ных при наличии сопутствующих заболеваний.

3. Лапарокопичекая чрескожная, чреспеченочная пункция желчного пузыря при повышенном операционном риске.