5. Вторичный билиарный цирроз. Является осложне­ нием длительно неразрешающейся желтухи на фоне холедохолитиаза или Рубцовых стриктур желчных протоков

6. Развитие желчных свищей.

9.8.1.8. Лечение

Лечение неосложненных форм желчнокаменной болезни. При установлении диагноза желчнокаменной болезни, калькулезного холецистита больному должно быть предложено плановое оперативное лечение. При подготовке к нему или в случае отказа больного от операции, а также при наличии противопоказаний необходимо рекомендовать соблюдение диеты в преде­лах стола № 5 — ограничиваются продукты, усиливаю­щие секрецию желудка, поджелудочной железы, жел­чеотделение.

К ним относятся: животные жиры, жареная пища, экстрактивные вещества. Целесообразно назначение церукала, мотилиума, спазмолитических средств.

Виды операций: 1. Холецистэктомия («от шейки» или «от дна»).

	Холецистит		83
	Дифференциально-диагностические признаки желтух		Таблица 4
Признаки	Формы желтух
	Гемолитическая	Паренхиматозная	Обтурационная
Кожный зуд	незначительный	незначительный	выражен
Размеры печени	норма или умеренное увеличение	увеличена, при циррозе печени может быть уменьшена и уплотнена	норма или умеренное увеличение
Размеры селезенки	увеличена	увеличена	норма
Цвет кала	темно-бурый	более светлый, чем обычно	светло-серый
Прямой билирубин крови	не увеличен	повышен	значительно повышен
Непрямой билирубин крови	повышен	повышен	незначительно повышен
Стеркобилин в кале	резко повышен	снижен	снижен или отсутствует
Желчные пигменты в моче	повышение уробилиногена и стеркобилиногена, билирубин отсутствует	повышен уробилин и уробилиноген, перемежающаяся билирубинурия, моча темно-бурого цвета	выраженная билирубинурия, уробилиноиды не определяются, моча темно-коричневая

2. Лапароскопическая холецистэктомия.

Достоинства метода лапароскопической холецис-тэктомии:

• малая травматичность;

• сокращение периода восстановления трудоспо­ собности; повышение качества жизни пациен­ тов;

• хороший косметический эффект;

• уменьшение летальности в группе больных по­ жилого и старческого возраста с тяжелыми со­ путствующими заболеваниями (группа риска).

Противопоказания к лапароскопической холецис-тэктомии:

• осложненные формы желчнокаменной болезни (обтурационная желтуха, внутренние и наруж­ ные желчные свищи, рак желчного пузыря или подозрения на него);

• ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости;

• беременность (2-3 триместр);

• ожирение (3-4 степени);

— тяжелые легочные и сердечные заболевания. Эндоскопическая операция, проведенная опытными

специалистами, владеющими традиционными опера­тивными вмешательствами на желчных путях, при обязательном учете всех показаний к ней, являет­ся методом выбора в лечении желчнокаменной болезни.

Мини-лапаротомия или «открытая» лапароскопия в лечении желчнокаменной болезни. Возможности вы­полнения расширяются в сравнении с лапароскопиче­ской операцией (нет угрозы повреждения при выражен­ном спаечном процессе в верхнем этаже брюшной поло­сти).

Лекарственное растворение желчных камней. Для этой цели применяются препараты хенодезоксихо-левой и урсодезоксихолевой кислот (хенофальк, хено-сан, урсосан и др.).

Показания:

— рентгенопрозрачные холестериновые камни при нормальной сократительной активности желч­ ного пузыря;

• одиночные холестериновые камни не более 15- 20 мм в диаметре;

• множественные мелкие холестериновые камни, объем которых составляет не более 50% от обще­ го содержимого желчного пузыря;

• профилактика камнеобразования при высокой литогенности желчи (группа повышенного рис­ ка);

• холелитиаз после операций на терминальном от­ деле холедоха;

• категорический отказ пациента от операции. Противопоказания:

• рентгеноконтрастные и пигментные камни;

• диаметр камней более 2 см;

• механическая желтуха;

• заболевания печени с нарушением её функции;

• «отключенный» желчный пузырь;

• нарушение функции почек;

• энтероколит, язвенные поражения желудочно- кишечного тракта;

• беременность.

Сохраняется высокая вероятность рецидива, так как остается причина камнеобразования.

Экстракорпоральная волновая ударная литотри-псия. Возможна при наличии следующих условий:

• наличие конкрементов в функционирующем желчном пузыре;

• поперечник одиночного камня не превышает 30 мм;

• не более 3 камней, когда их общий диаметр не превышает 30 мм.

Противопоказания:

• нарушение свертываемости крови;

• наличие сосудистых аневризм или кист по пути распространения ударной волны;

• холецистит, панкреатит, язвенная болезнь;

• нарушение проходимости желчных протоков;

• беременность.

Успешное дробление не исключает повторного кам­необразования.

84