Глава 11

11.8.13. Клиника

Боль — обычно ранний симптом рака поджелудоч­ной железы. Боль часто предшествует появлению жел­тухи. Она бывает обычно длительной, тупой и локали­зуется в верхнем отделе живота, распространяясь на по­ясницу. При поражении тела и хвоста железы боль лока­лизуется в левом подреберье, а в более поздней стадии переходит и на поясницу слева. Особенно мучительна боль при раке тела и хвоста железы, когда распростране­ние опухоли идет на ретропанкреатическое простран­ство, локализуясь в левом подреберье или нося опоясы­вающий характер. Иногда боль начинается в пояснич­ной области и распространяется кпереди. Боль редко бывает приступообразной, чаще всего она острая или тупая, слабая или интенсивная. По мере роста опухоли боли усиливаются, приобретая постоянный характер.

Потеря массы тела — одна из особенностей рака по­джелудочной железы. Это ранний и частый симптом за­болевания. Значение его особенно велико при локали­зации опухоли в теле и хвосте поджелудочной железы. Сочетание резкого похудания с болями должно вызвать подозрение на возможность развития рака поджелудоч­ной железы. Прогрессирующее похудание обусловлено, с одной стороны, нарушением обмена веществ, а с дру­гой — отвращением к пище, страхом болей перед едой, рвотой.

Диспетические симптомы часто сопровождают рак поджелудочной железы. Они обусловлены нарушени­ем деятельности двух главных пищеварительных же­лез — печени и поджелудочной железы. К ним можно отнести анорексию, тошноту и рвоту, функциональные кишечные расстройства. Анорексия часто бывает выра­жена уже в ранней стадии заболевания. Тошнота и рво­та свойственны нарушению эвакуации из желудка при функциональных нарушениях или органическом суже­нии раковой опухолью двенадцатиперстной кишки. Функциональные кишечные расстройства — поносы, запоры, метеоризм — связаны с недостаточной обра­боткой пищи желчью и панкреатическими фермента­ми. Метеоризм и отвращение к пище, особенно жир­ной, с потерей аппетита составляет «диспептический синдром», названный «прологом» рака поджелудочной железы.

Желтуха. Самым частым, но к сожалению не самым ранним, симптомом при локализации опухоли в голов­ке поджелудочной железы является механическая жел­туха, которая выявляется в 68-82% случаев. Механизм развития желтухи при раке поджелудочной железы раз­нообразен и не всегда связан,с полной обтурацией желчных протоков. Наиболее часто опухоль, прорастая стенку протока, сужает просвет, создавая механическое препятствие току желчи. В ряде случаев анатомическая проходимость желчных путей сохраняется, а желтуха развивается в результате нарушения моторной функ­ции при прорастании опухолью нервно-мышечных эл­ементов желчных протоков. Желтуха может носить ре-миттирующий характер у больных с наличием воспали­тельной инфильтрации слизистой оболочки, отека ее, что ведет к расстройству желчеотделения даже при не-

полной обтурации протока — «функциональный блок». Проводимое лечение ведет к уменьшению инфильтрата и отека, и частичному восстановлению тока желчи. Желтуха практически всегда сопровождается выражен­ным кожным зудом, который ведет к мучительной бес­соннице, расчесам. При длительной желтухе в результа­те восходящей инфекции из зоны опухоли или обостре­ния эндогенной инфекции в условиях холестаза присо­единяется холангит.

Кроме перечисленной симптоматики, выделяют не­типичные клинические формы заболевания (А. В. Смирнов, Н. А. Воронцов).

Холелитиазоподобная форма — характеризуется наличием приступообразных болей в правом подребе­рье, особенно по ночам, иррадиирующих в правую ло­патку, в спину. Прогрессивно снижается аппетит, перио­дически беспокоит тошнота, отмечается похудание. Желтуха при этой форме появляется через 2-3 месяца от начала заболевания.

Панкреатитоподобная форма — характеризуется наличием приступообразных болей опоясывающего ха­рактера в верхней половине живота, возникающих без видимых причин и иррадиирующих в правое надплечье с периодическим вздутием живота, снижением аппети­та, прогрессирующей слабостью. Желтуха, как правило, появляется через 3-4 месяца после первых симптомов.

Диабетическая форма — характеризуется наличием глюкозурии, гипергликемии постоянной тяжестью в правом подреберье, иногда тупыми болями, постоянной лихорадкой, прогрессирующей анемией. Желтуха обычно появляется через месяц от начала возникнове­ния первых симптомов.

Гастритоподобная форма — характеризуется по­стоянными болями в эпигастральной области, жгучими, сверлящими, не связанными с приемом пищи, частыми рвотами, периодической субфебрилыюй температурой, поносами. Желтуха появляется через 2-3 недели.

Холангитоподобная форма — характеризуется на­растающей желтухой, постоянной лихорадкой с боль­шим размахом температуры, иногда гектической, с оз­нобами, прогрессирующей анемией, поносами, чере­дующимися с запорами.

11.8.1.4. Диагностика опухолей поджелудочной железы

Лабораторная диагностика. Специфическим мар­кером, позволяющим поставить диагноз опухоли по­джелудочной железы, в настоящее время является кар-богидратный антиген СА-19-9, специфичность которо­го около 80%. Следует помнить, что изменения лабора­торных показателей обусловлены как самим опухолевым процессом, так и синдромом длительной механической желтухи.

Ультразвуковое сканирование поджелудочной железы. Метод выгодно отличается от уже существую­щих тем, что является совершенно неинвазивным. В то же время он позволяет определить размеры и структуру железы. Безопасность метода позволяет через короткие промежутки времени проводить повторные исследова-

Заболевания поджелудочной железы

107

ния, что важно для наблюдения за динамикой патологи­ческого процесса. Некоторые авторы считают, что ис­пользование УЗИ позволяет поставить правильный ди­агноз опухоли поджелудочной железы в 85% случаев. Вместе с тем, опухоли поджелудочной железы диаме­тром менее 3 см при УЗИ остаются невидимыми. На­против, большие опухоли хвоста поджелудочной желе­зы хорошо выявляются, но представляют трудности в плане дифференциальной диагностики с новообразова­ниями, исходящими из соседних органов. Опухоли по­джелудочной железы по УЗИ проявляются локальным увеличением железы, имеющим неровные контуры.

Рентгенологические методы исследования. Рент­генологическая диагностика рака поджелудочной желе­зы, как правило, основывается на косвенных признаках, выявляемых при исследовании смежных органов: же­лудка, двенадцатиперстной кишки, почек. Опухоль по­джелудочной железы оттесняет рядом расположенные органы и вызывает различные функциональные или анатомо-топографические изменения.

Хо л ангиография. Точность диагностики рака по­джелудочной железы при появлении желтухи в значи­тельной степени зависит от применения рентгенокон-трастных методов исследования внутри- и внепеченоч-ных желчных путей. Данные методы дают возможность дифференцировать паренхиматозную желтуху от меха­нической, опухолевую желтуху от других видов желту­хи механического генеза; позволяют определить лока­лизацию и степень распространения опухоли по желч­ным протокам и соседним структурам; более детально оценить состояние различных участков желчных путей. Компьютерная томография. Дает возможность определить опухоль диаметром 1-2 см. Опухолевые по­ражения устанавливаются на основании двух основных признаков: увеличения размеров одного из отделов же­лезы и уменьшения перипанкреатического жирового слоя.

Цитологическое исследование. Аспират может быть получен путем транспариетальной, трансподжелу­дочной биопсии с помощью сверхтонкой иглы или во время эндоскопической катетеризации большого дуоде­нального сосочка и аспирации содержимого расширен­ных протоков поджелудочной железы.

Эндоскопические методы исследования. Дуоденоскопия. При локализации рака в головке поджелудочной железы у многих больных удается определить изменения в двенадцатиперстной кишке, которые подразделяют на прямые и косвенные. Прямые признаки — изъязвление слизистой оболочки двенадца­типерстной кишки, прорастание опухоли в стенку Две­надцатиперстной кишки. При этом слизистая оболочка теряет подвижность, становится тусклой, приобретает белесоватый или синюшно-красный цвет. В этих слу­чаях необходимо проведение прицельной биопсии. Ко­свенные признаки обусловлены давлением увеличенной головки железы на пилороантральный отдел желудка или «подкову» двенадцатиперстной кишки. Наиболее характерные косвенные признаки: деформация и вда-вление задней стенки пилороантрального отдела же-

лудка, задневнутреннеи стенки луковицы и внутренней стенки вертикальной части двенадцатиперстной киш­ки. Для опухоли характерны неровность поверхности и каменистая плотность вдавленного участка.

Эндоскопическая ретроградная панкреатогра-фия. При раке поджелудочной железы выделяют 4 ти­па изменений в протоках:

1. Обструктивный.

2. Стенозирующий.

3. «Оголенный проток».

4. Деструкция боковых протоков при неизменном главном.

Кроме того, этот метод, как и холангиография, по­зволяет выяснить причину желтухи.

Лапароскопия. Визуальный осмотр брюшной поло­сти позволяет расширить представление о локализа­ции, степени распространенности и операбельности опухоли. Во время лапароскопии сама поджелудочная железа недоступна осмотру, однако о характере пораже­ния можно судить по косвенным признакам: увеличе­ние желчного пузыря, наличие метастазов, при инстру­ментальной пальпации через сальниковую сумку опре­деляется малоэластичное, нередко неподвижное обра­зование.

11.8.1.5. Лечение

Методом выбора является хирургический. Комби­нированное лечение (лучевое и химиотерапия) до на­стоящего времени является второстепенным из-за низ­кой эффективности. Все оперативные вмешательства при опухолях поджелудочной железы делят на ради­кальные и паллиативные.

Радикальные операции.

1. Панкреатодуоденальная резекция (субтоталь­ ная или тотальная), при которой удаляются ди- стальная часть желудка, двенадцатиперстная кишка, общий желчный проток, желчный пу­ зырь, головка поджелудочной железы, прокси­ мальная часть тощей кишки, регионарные лим­ фатические узлы.

2. Панкреатэктомия — выполняется при островко- вом раке, дополнительно при этом удаляется се­ лезенка, более широко удаляются лимфатиче­ ские узлы.

3. Резекция тела и хвоста поджелудочной железы.

Паллиативные операции. Учитывая низкий про­цент резектабельности, большие технические трудно­сти, высокий процент послеоперационной летальности и малоудовлетворительные отдаленные результаты по­сле радикальных операций, многие хирурги считают це­лесообразным применение различных видов паллиа­тивных операций.

Паллиативные операции преследуют следующие цели: устранение желтухи, улучшения пассажа по две­надцатиперстной кишке, включение в пищеварение по­джелудочной железы.

Наиболее частыми из паллиативных операций яв­ляются билиодигестивные анастомозы, которые устра­няют гипертензию в желчных путях, устраняют холе-

108