Глава 11

взаимосвязи отдельных экзогенных и эндогенных фак­торов с патогенезом болезни.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Обратить внимание на внешний вид больного, положение в посте­ли, цвет кожи и видимых слизистых оболочек. Осмотр локального статуса начать с осмотра полости рта, ука­зав на изменения языка. При осмотре живота обратить внимание на его форму, участие в акте дыхания, нали­чие вздутия в его верхнем отделе. При пальпации живо­та установить зону гиперестезии, болезненности, нали­чие опухолевидного образования в эпигастральной и подреберных областях, его консистенцию, поверхность, контуры, подвижность, взаимосвязь с окружающими тканями, проанализировать объективные данные и по­ставить предварительный клинический диагноз.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВА­НИЯ. Проанализировать результаты анализов крови, содержание диастазы в моче и крови, концентрацию са­хара в крови, обзорную рентгеноскопию органов брюш­ной полости, рентгеноскопию желудка, результаты ин­струментальных методов исследования.

ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Обоснова­ние диагноза проводится строго последовательно, на ос­новании жалоб, анамнеза, объективных данных и ре­зультатов дополнительных методов исследования. Диа­гноз формулируется с учетом клинической формы, ло­кализации процесса, морфологических изменений и присоединившихся осложнений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ проводит ся, исходя из характера основных симптомов и заболе­вания и их патогномоничности и встречаемости при других заболеваниях. Дифференцировка признаков осуществляется последовательно в соответствии с по­рядком субъективного, объективного и дополнительно­го обследования больных.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. На основании зна­ния теоретических вопросов этиологии и патогенеза за­болевания и данных обследования больных следует обосновать или предположить возможные причины и патогенез заболевания у курируемого больного.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ. Необходимо последовательно на основании жалоб, анамнеза, объек­тивных и дополнительных данных охарактеризовать макро- и микроскопическую картину предполагаемого процесса и сформулировать патологоанатомическую форму заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ. Обосновать выбор метода лечения и его основные принципы. Наметить конкретный план лече­ния. Составить план операции (метод обезболивания, операционный доступ, объем операции) и проанализи­ровать возможные осложнения.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Обосновать прогноз для жизни, органа и функции. Определить тру­доспособность, учитывая форму заболевания, характер и условия труда.

11.8. Информационные материалы.

11.8.1. Рак поджелудочной железы

По локализации в поджелудочной железе выделя­ют: рак головки, тела, хвоста и диффузное, или тоталь­ное, поражение. В головке железы опухоль развивается наиболее часто (66,8%), в теле и хвосте реже (15,2%). Изолированно опухоль хвоста поджелудочной железы встречается исключительно редко (1%).

Макроскопическая картина рака поджелудочной железы зависит от локализации, морфологической формы опухоли. Чаще это одиночные узлы, располо­женные внутри ткани железы, неправильной округлой формы, более плотной консистенции, чем железистая ткань, поверхность железы при этом бугристая. Реже опухоль имеет диффузный рост и тогда ее границы не­легко определить даже на вскрытии. Если в опухоли преобладает железистая ткань, то на разрезе она блед-норозового цвета, мясистая, эластичная. При преиму­щественном развитии стромы опухоль белого цвета, плотная, хрящевидная.

Имеется несколько морфологических классифика­ций опухолей поджелудочной железы. Наиболее пол­ной является международная гистологическая класси­фикация опухолей поджелудочной железы.

I. Эпителиальные опухоли.

1. Доброкачественные: аденома, цистаденома

2. Злокачественные: аденокарцинома, плоско­ клеточный рак, цистаденокарцинома, аци- нарный рак, недифференцированный рак.

2. Опухоли панкреатических островков.

3. Неэпителиальные опухоли.

4. Смешанные опухоли.

5. Неклассифицируемые опухоли.

6. Гемопоэтические и лимфоидные опухоли.

7. Метастатические опухоли.

Как правило, рак поджелудочной железы бывает первичным. Первичная опухоль головки поджелудоч­ной железы прорастает не только интрадуоденальную, панкреатическую, но и ретродуоденальную часть обще­го желчного протока, что приводит к развитию механи­ческой желтухи. Гораздо реже отмечается переход опу­холи на супрадуоденальную часть общего желчного протока или на печеночные протоки.

При распространении опухоли на забрюшинную клетчатку, по периневральным лимфатическим про­странствам и по системе воротной вены необходимо де­лать тщательную ревизию этой области для решения вопроса о возможности радикальной операции. Перед­няя и нижняя части тела и хвоста железы покрыты только брюшиной, служащей слабым барьером для рас­пространения опухоли на желудок, поперечноободоч-ную кишку и ее брыжейку. Наряду с непосредственным распространением опухоли вследствие инфильтратив-

Заболевания поджелудочной железы

105

Стадия IYA Стадия IVB

ного роста на прилежащие органы, рак поджелудочной железы нередко дает метастазы, которые обнаружива­ются в 50-70% случаев. Практически любой орган мо­жет быть поражен метастазами, что обусловлено бога­тым кровоснабжением железы, а также характером строения панкреатической лимфатической системы.

Располагаясь на всем протяжении органа, лимфати­ческие узлы имеют густую сеть анастомозов, связанных с перипортальной, брыжеечной и параортальной груп­пами лимфатических узлов. Такое строение ведет к бы­строму распространению опухоли и метастазов не толь­ко в парапанкреатические лимфатические узлы, но и в коллекторы, расположенные за железой. Поэтому при опухолях даже небольшой величины, когда она еще рас­положена в пределах органа, часто наступает поражение лимфатических узлов.

Регионарные лимфатические узлы. Регионарными лимфатическими узлами являются узлы, расположен­ные около поджелудочной железы и подразделяющие­ся на: верхние — кверху от головки и тела; нижние — книзу от головки и тела; передние — передние панкреа-тодуоденальные, пилорические (только для опухолей головки) и проксимальные брыжеечные; задние — за­дние панкреатодуоденальные, около общего желчного протока и проксимальные брыжеечные; селезеночные — в воротах селезенки и около хвоста поджелудочной же­лезы (только для опухолей тела и хвоста); чревные — (только для опухолей головки).

Богатое кровоснабжение и прорастание опухолью крупных сосудов ведет к гематогенному распростране­нию опухоли, особенно в печень. Реже наблюдаются ме­тастазы в легкие, почки и кости. Вследствие анатомиче­ского различия вен головки, вен тела и хвоста железы имеется разница и в характере метастазирования. Вены головки поджелудочной железы малого калибра, поэто­му метастазы обычно мелкие и множественные. Корот­кие и широкие вены тела и хвоста поджелудочной желе­зы, впадая в крупную селезеночную вену, часто дают большие по размерам метастазы. Может быть поэтому, метастазы при раке тела и хвоста железы встречаются чаще, чем при раке головки.

11.8.1.1. Клиническая классификация TNM рака поджелудочной железы

Т Первичная опухоль.

ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.

ТО Первичная опухоль не определяется.

Tis Преинвазивная карцинома (Carcinoma in situ).

Т1 Опухоль ограничена поджелудочной железой, до 2 см в наибольшем измерении.

Т2 Опухоль ограничена поджелудочной железой более 2 см в наибольшем измерении.

ТЗ Опухоль распространяется на любую из следую­щих структур двенадцатиперстная кишка, желч­ный проток, ткани около поджелудочной желе­зы¹.

Т4 Опухоль распространяется на любую из следую­щих структур: желудок, селезенку, ободочную кишку, прилежащие крупные сосуды².

Примечание:

1. Ткани около поджелудочной железы включают окружаю­ щий ретроперитонеальный жир (ретроперитонеальные мягкие ткани или ретроперитонеальное пространство), включая жировую ткань брыжейки, брыжейку толстой кишки, большой и малый сальник, брюшину. Прямая ин­ вазия желчных протоков и двенадцатиперстной кишки включает и вовлечение Фатерова соска.

2. К прилежащим крупным сосудам относятся портальная вена, чревная артерия, верхняя брыжеечная и общая пече­ ночная артерии и вены (исключая сосуды селезенки).

N Регионарные лимфатические узлы.

NX Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 Нет признаков метастатического поражения ре­гионарных лимфатических узлов.

N1 Регионарные лимфатические узлы поражены метастазами:

Nla Поражен одиночный лимфатический узел.

Nib Множественное поражение лимфатических уз-

М Отдаленные метастазы.

MX Недостаточно данных для определения отдален­ных метастазов.

МО Нет признаков отдаленных метастазов. Ml Имеются отдаленные метастазы.

11.8.1.2. Патологическая классификация pTNM

рака поджелудочной железы

рТ, pN и рМ категории соответствуют Т, N и М кате­гориям.

pNO При гистологическом анализе материала регио­нарной лимфаденэктомии должно быть исследо­вано не менее 10 лимфатических узлов.

G Гистопатологическая дифференцировка.

GX Степень дифференцировки не может быть уста­ новлена.

G1 Высокая степень дифференцировки.

G2 Средняя степень дифференцировки.

G3 Низкая степень дифференцировки.

G4 Недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям:

МО МО МО МО МО МО МО МО Ml

Tis Т1 Т2 ТЗ Т1 Т2 ТЗ Т4 любая Т

Стадия 0 Стадия I

Стадия II Стадия III

N0

N0

N0

N0

N1

N1

N1

любая N любая N

106