4. Grandi punti di ammortizzazione (fig 85)

Le catene fasciali trasmettono la mobilità attraverso tutto il corpo ma sono anche la sede di sollecitazioni che possono perturbare il loro meccanismo. Affinchè queste perturbazioni non si trasmettano lungo tutta la catena, esistono dei punti di ammortizzamento. Questi sono ripartiti lungo tutto il percorso, ma alcuni sono più importanti e più sollecitati di altri perché posti in punti di convergenza; noi li studieremo dal basso verso l’alto:

• Il cingolo pelvico

• il diaframma

• il cingolo scapolare

• l’osso ioide

• la cerniera occipito-cervicale

La cintura pelvica è il punto di unione tra gli arti inferiori e il tronco, da una parte, e il perineo dall’altra parte. Rappresenta un punto di convergenza di forze, che deve permanentemente adattare, controllare e dirigere, grazie alla sua mobilità e alla sua architettura. È a questo livello che le forze discendenti, ascendenti o a direzione trasversale, attraverso la catena interna saranno ammortizzate e ripartite, soprattutto quando raggiungono un’intensità critica.

Il diaframma oltre al ruolo di muscolo respiratorio principale, adempie ad altre funzioni intervenendo sia a livello meccanico che fisiologico: separa in maniera ermetica la cavità toracica e quella addominale, facendo da passaggio tra una zona a pressione negativa e una zona in cui la pressione è sempre più grande andando in senso caudale; è la sede di una doppia attrazione: cefalica (attraverso la fascia toracica, periferica e centrale) e caudale (attraverso le fasce addominali e il peso degli organi a lui appesi).

Malgrado questa dualità contraddittoria deve restare sempre agile e funzionale ed in questo è aiutato dalla differenza di pressione; tutto ciò per adempiere perfettamente alle sue funzioni:

• respiratoria

• di mobilizzazione emodinamica

• di sospensione della massa addominale

• di motore viscerale, che grazie al suo movimento di pistone permanente realizza una dinamizzazione costante degli organi, influenzando fortemente le loro funzioni fisiologiche.

L a sua costruzione anatomica ci interroga sul suo funzionamento meccanico. È composto da una parte periferica muscolare, che costituisce il motore diaframmatico e che si appoggia sulla circonferenza interna della cavità toracica. Tuttavia questa parte costale per essere perfettamente funzionale non deve essere fissa e per questo il diaframma deve servirsi di altri punti di appoggio, questo ruolo è devoluto alla parte centrale del diaframma, unicamente aponeurotico: il centro frenico (fig 86).

Questo è sospeso ad una forte lamina fasciale, il pericardio, che crea un punto fisso dove il diaframma può appoggiarsi per aprirsi durante l’inspirazione. Il suo appoggio alla massa addominale è relativo nella normalità poichè questo non ha punti di appoggio e ha la tendenza ad essere spinto in basso e in avanti. È per questo motivo che il perineo lavora in sinergia e in armonia con il diaframma. Durante sforzi maggiori il diaframma si appoggia alla massa addominale, resa rigida dalla contrazione addominale, o addominale e pelvica insieme. Esistono numerosi studi per determinare la meccanica diaframmatica. Paiva e coll., hanno dimostrato, tramite test effettuati in decubito, che:

1) il contatto diaframma polmone è uniforme e rappresenta una superficie più o meno uguale chiunque sia il soggetto e qualunque sia la differenza di peso;

2) esiste un gradiente di pressione uniforme che si esercita sul diaframma, anche a riposo, malgrado la differenza tra gli organi di destra e di sinistra.

Le pressioni misurate nel diaframma danno dei valori di 9,7 cm di acqua a destra e 9,2 a sinistra. Il diaframma non ha una forma sferica, il suo raggio di curvatura decresce quando decresce l’altezza. Quando si contrae e il volume del polmone aumenta il raggio diminuisce con l’altezza e diventa più sferico. Quando il volume del polmone aumenta, il diaframma può migliorare la conversione della tensione in pressione.

V erschankelen e coll., hanno dimostrato che i valori di spostamento del diaframma durante una inspirazione aumentano dal davanti all’indietro con 100% in dietro, 90% nel mezzo e 60% in avanti. Il movimento del diaframma è accoppiato a quello delle coste e degli addominali. La relazione è migliore nella sua parte mediana e posteriore; la parte posteriore è accoppiata soprattutto con lo spostamento degli addominali. Durante una inspirazione normale il diaframma si accorcia, più posteriormente che anteriormente. Dopo frenicotomia la parte posteriore si allunga durante l’inspirazione mentre la parte posteriore si allunga in certi animali e si accorcia in altri (Decramer e coll.). fermiamoci un attimo sulla innervazione dl diaframma, che sicuramente rappresenta una spiegazione dei fenomeni lesionali della regione cervico-scapolare (fig 87).

Inizialmente situata nel miotoma cervicale, il setto trasverso, futuro diaframma, migra progressivamente verso il basso durante lo sviluppo dell’embrione, per prendere la sua posizione definitiva. Innervato inizialmente dal nervo frenico, se lo porta dietro durante la sua discesa. Durante la sua migrazione il nervo frenico non si accontenta di seguire il diaframma, ma distribuisce numerosi collaterali nel su passaggio e innerva così anche: il timo, il pericardio, la pleura parietale, la vena cava superiore ed inferiore, la capsula di Glisson, i gangli semilunari (dove invia un filetto nervoso). Se noi aggiungiamo le sue anastomosi con: il nervo del sotto-claveare, il XII e il X nervo cranico e il simpatico cervicale, comprendiamo la sua importanza e il perché il cingolo scapolare sia la sede di patologie spesso incomprensibili. La via neuronale costituita dal frenico è una spiegazione a questi dubbi. Per concludere, notiamo che il diaframma rappresenta un punto importante di ammortizzazione intratoracico, per le sollecitazioni meccaniche trasmesse dalla fascia, ma anche per le variazioni di pressione.