5. Le aponeurosi annesse al perineo (fig 39)

1. Aponeurosi presacrale

Discende dall’addome con l’arteria emorroidale media (continuità con le aponeurosi addominali), riveste la faccia anteriore del sacro e si confonde sulla faccia posteriore del retto con la guaina fibrosa del retto, che è a sua volta costituita dalla fascia retrorettale, che si estende dalla fine del meso-sigmoide in alto fino al pavimento pelvico in basso.

Sull’aponeurosi presacrale, va a terminare la parte posteriore dell’aponeurosi perineale profonda e va ad ancorarsi la lamina di Delbert.

È infine anche il supporto del plesso sacrale e della ghiandola coccigea di Luschka.

2. Aponeurosi di Denonvilliers o retto-vaginale

3. Aponeurosi vescico-vaginale e parametrio

La base della vescica è separata dalla vagina da un setto cellulare più o meno ben individualizzato: la fascia vescico-vaginale o fascia d’Halban, nello spessore della quale passa trasversalmente il segmento terminale juxtavescicale dell’uretere. Le fasce retto-vaginali e di Halban inviano delle espansioni al legamento largo. Questo è un ispessimento del peritoneo, che ricopre l’utero, le tube, le ovaie, e i legamenti rotondi. La sua forma e la sua direzione sono molto complessi per questo ne daremo una breve descrizione senza entrare troppo nei dettagli. I l legamento largo è formato da due foglietti peritoneali, che rivestono uno la faccia anteriore e l’altro quella posteriore dell’utero, a partire dal suo bordo laterale. Questi due foglietti, che sono in continuità l’uno con l’altro, si appoggiano l’uno all’altro e si dirigono in fuori verso la parete laterarale della pelvi, sulla quale si riflettono per divenire peritoneo parietale pelvico. In basso i due foglietti si allontanano l’uno dall’altro, dall’avanti all’indietro, sul pavimento pelvico e si riflettono l’uno in avanti, l’altro indietro per diventare peritoneo pelvico del fondo dalla pelvi (fig 40). Il legamento largo così formato ha schematicamente la forma di un setto trasversale quadrilatero fortemente inclinato in basso, in avanti e nel suo insieme, fortemente concavo indietro. Vi si distinguono due parti:

• u na parte inferiore spessa, fissa, solidale contemporaneamente alla parete pelvica, alla regione cervico-istmica dell’utero e alla vagina; corrisponde al parametrio, supporto dell’utero (dalla croce di Richard) e alla paravagina, supporto superiore della vagina.

• Una parte superiore, il mesometrio, che comprende tre ali: una ala tubale o mesosalpingi; una ala funicolare o del legamento rotondo; un meso ovario teso al di sotto dal legamento utero-ovarico al lombo-ovarico.(fig 41)

4. Aponeurosi ombelico previscerale (fig 42)

C orrisponde alle tende vascolari dalle arterie ombelico-vescicali, che la sottendono lateralmente, sulla linea mediana; aderisce ugualmente all’uraco.

Di forma triangolare fortemente concava all’indietro:

• si attacca attraverso la sua sommità, all’ombelico

• si porta in basso indietro e raggiunge presto la sommità della vescica. Qui si allarga bruscamente e si ripiega su se stessa, come a formare un sacco concavo indietro; abbraccia la faccia anteriore e le facce laterali della vescica e scende così lungo le sue facce fino al pavimento pelvico dove va a finire nel modo seguente: 1-sulla linea mediana si fonde con i legamenti pubo-vescicali 2 - ai lati si confonde con l’aponeurosi pelvica fino al bordo anteriore delle due incisure ischiatiche.

I bordi laterali dell’aponeurosi ombelico-prevescicale si estende obliquamente dalla grande incisura ischiatica all’ombelico. Aderiscono alla parete addomino-pelvica in parecchi punti: in basso all’aponeurosi dell’otturatore interno; in alto alla guaina del grande retto, alla fascia trasversale fino a tre, quattro centimetri al di sotto delle arcate di Douglas; L’aponeurosi ombelico-prevescicale ha nella sua parte inferiore uno spazio tra la vescica e la parete addominale: lo spazio di Retyzius.

Lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbet (fig 43)

Corrispondono alla tenda delle arterie ipogastriche. Si estendono sagittalmente dal sacro indietro, al’ interno dei fori sacrali, fino alla faccia posteriore del pube in avanti. Costeggiano i bordi laterali dei visceri pelvici dove lasciano alcune fibre.

Sulla faccia interna, sono doppie, rivestite e rinforzate da una lamina nervosa che corrisponde al plesso ipogastrico.