L’aponeurosi perineale profonda (fig 38)
M
olto
più estesa delle precedenti, occupa contemporaneamente il perineo
anteriore e posteriore. Supera anche i confini della regione
perineale per risalire sulle pereti laterali del bacino e raggiungere
direttamente il distretto superiore.
La parte superiore dell’incavo pelvico è costituito da otto muscoli:
elevatore dell’ano, nella parte centrale
ischio-coccigei, indietro
otturatori, di lato
piramidali, nella parte postero-laterale
Questi otto muscoli sono circondati ciascuno dalla propria aponeurosi. L’unione di tutte le aponeurosi costituisce l’aponeurosi perineale profonda, che con i muscoli citati, chiuderà tutti gli orifizi del perineo ad eccezione di quelli del piano medio.
Nella sua estensione l’aponeurosi perineale assume la forma di un imbuto.
Per comodità di descrizione la divideremo in due metà simmetriche, considerando per ciascuna di esse:
un bordo esterno
un bordo interno
una faccia superiore
una faccia inferiore
Bordo esterno
Si inserisce: in avanti sulla faccia posteriore del corpo del pube e del suo ramo orizzontale (in continuità con la fascia addominale anteriore); sull’arcata fibrosa che limita in basso l’orifizio interno del canale sotto-pubico, di cui entra a far parte; dietro questo canale risale fino al distretto superiore, si inserisce sulla linea innominata fondendosi con la fascia iliaca (continuità della fascia addominale laterale con la fascia pelvica); discende in seguito verso la grande incisura ischiatica costeggiando il bordo superiore del piramidale; infine entra in contatto con l’aponeurosi presacrale e si attacca all’interno dei fori sacrali pelvici (continuità posteriore con le fasce addominali)
Bordo interno
Le due metà dell’aponeurosi pelvica entrano in contatto tra loro sulla linea mediana in due punti:
il rafe ano-bulbare
il rafe ano-coccigeo
Davanti al rafe ano-bulbare, queste sono separate da un intervallo triangolare costituito dall’aponeurosi perineale media. Tra i due rafe, queste due metà sono separate dall’orifizio rettale unendosi alla guaina fibrosa del retto pelvico. A livello della prostata questa guaina si unisce all’aponeurosi laterale della prostata e, attraverso il suo intermediario, alla aponeurosi media.
Faccia inferiore
Poggia direttamente sui muscoli che giacciono sotto; è unita a questi da un sottile strato di tessuto cellulare
F
accia
superiore
È separata dal peritoneo attraverso uno spazio chiamato pelvico-viscerale, che contiene l’uretra, il canale deferente e i vasi e i nervi dei visceri pelvici.
L’aponeurosi perineale profonda non ha uno spessore uniforme, ma presenta tre grandi ispessimenti che divergono a raggiera dalla spina ischiatica, per formare la stella a tre braccia di Rogies:
arco tendinoso dell’elevatore, che va sull’ischio
un rinforzo che costeggia il bordo anteriore della grande incisura sciatica (bandelletta ischiatica)
un rinforzo che scende lungo l’interstizio tra il muscolo coccigeo da un lato, il piramidale e il plesso sacrale dall’altro (bandelletta spino-sacrale).
È da notare che l’aponeurosi dell’otturatore interno, che superiormente era accollata all’aponeurosi perineale media e superiore, si continua in basso con il grande legamento sacro-ischiatico e si prolunga sulla faccia anteriore del muscolo grande gluteo, che supera in basso questo legamento (unione con l’aponeurosi superficiale).
L’aponeurosi perineale profonda invia delle espansioni al nucleo fibroso centrale del perineo. In senso antero posteriore è perforata dal retto e circondata dal suo sfintere, l’uretra all’uscita della prostata, la vagina, nella donna, che rappresenta un importante deiscenza. L’aponeurosi perineale profonda si inserisce sulla circonferenza della vagina e costituisce uno dei suoi principali sostegni. L’apeneurosi perineale profonda riceve delle espansioni dalla bandelletta del colon (articolazioni con fasce viscerali) e nella sua parte postero – laterale attraverso la fascia del piramidale costituisce il sostegno del plesso lombo – sacrale.
Altre strutture aponeurotiche completano e chiudono il piccolo bacino da dietro in avanti:
l’aponeurosi presacrale
l’aponeurosi di Denonvilliers o retto-vaginale (già studiata)
l’aponeurosi vescico-vaginale e il parametri nella donna
l’aponeurosi ombelico-previscerale
le lamine sacro-retto-genito-pubiche di Delbet o tende dell’arteria e del plesso ipogastrico.
Le prime quattro rappresentano delle tende vascolari situate nel piano frontale.
L’ultimo setto è in direzione sagittale.
