2.Острый крупноочагов туб.

Острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких развивается при слиянии экссудативно-казеозных очагов с формированем очагов лобулярной пневмонии, а при их творожистом некрозе ло- булярной казеозной пневмонии. В этих случаях поражаются главным образом междольковые вены, реже -ветви легочной артерии в местах их разветвления. Развивается некробиоз стенок сосудов и пропитывание кровью межуточной ткани, реже паренхимы легкого. При проникновении МБТ образуются крупные туберкулезные очаги, имеющие однотипный характер, располагающиеся симметрично, преимущественно субплеврально в верхних долях. Больные вначале жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При осмотре больного-состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная. Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве. В течение 1-2 нед состояние пациентов ухудшается, нарастают симптомы интоксикации: температура тела повышается до 39-40 °С, появляются ночные поты, нарастают слабость, адинамия, тахикардия, акроцианоз, иногда появляется желтушное окрашивание кожных покровов. Кашель становится влажным с выделением слизисто-гнойной мокроты, возможно кровохарканье, развивается одышка; в легких разнокалиберные влажные хрипы; в мокроте часто обнаруживают МБТ. Гематологические сдвиги в начале заболевания характеризуются лейкоцитозом до 15-18, который по мере прогрессирования сменяется лейкопенией до 4-5 • 10~9 /л и тромбоцитопенией до 90-100 • 109 /л. Одновременно наблюдаются эозинопения, лимфопения, абсолютный и относительный нейтрофилез со сдвигом влево, но без токсической зернистости цитоплазмы, СОЭ резко увеличена до 40-50 мм/ч. В моче определяются иногда белок, микрогематурия, положительная диазореакция. При крупноочаговых процессах в легких определяют лобулярные очаги неправильной формы, без резких очертаний, диаметром до 5-10 мм. Очаги могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Иногда такую картину называют «снежная буря», так как на рентгенограмме очаги выглядят как хлопья снега. При расплавле- нии казеозных участков образуются пневмониогенные полости распада самой различной величины. Диагностика диссеминированного туберкулеза проводится на основе комплексного клинико-лабораторного и лучевого обследования больного. Реакция Манту в большинстве случаев бывает отрицательной, что связано с выраженными явлениями вторичного имму- нодефицита. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения -двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами. При остром диссеминированном туберкулезе показано также включение в схему лечения кортикостероидов и иммуномодуляторов. Чаще всего применяют курс преднизолона по 15-20 мг/сут в течение 6-8 нед в сочетании с Т-активином или лейкинфероном.

Билет 89

1.Пневмоперитонеум Лечение пневмоперитонеумом заключается во введении газа в брюшную полость. показанияможно применять при локализации процесса в нижних долях, а также при распространенных диссеминированных и фиброзно-кавернозных процессах для ликвидации лимфобронхоген- ного обсеменения. Хотя пневмоперитонеум предпочтительнее накла- дывать при деструктивных изменениях с локализацией в нижних долях легких, положительный эффект может быть достигнут и при верхнедо- левом расположении процесса. Кроме того, пневмоперитонеум с успехом применяют при кровохар- канье и кровотечении, особенно в случаях, когда не удается установить источник кровотечения или когда искусственный пневмоторакс и ме- дикаментозные средства не оказались достаточно эффективны. Пневмоперитонеум увеличивает частоту закрытия полостей с эластичными стенками. Пневмоперитонеум рекомендуется накладывать после предварительной 2—3-недельной противотуберкулезной терапии; после родов и абортов на — 5—10-й день.

2.Остр.милиарн.дис.В острых случаях диссеминированного туберкулеза очаги в легких имеют одинаковую степень развития. Они представляют собой либо очаги казеозного некроза, окруженные зоной специфического воспаления с характерной для туберкулеза гистологической картиной, либо мелкие участки инфильтративного характера с некрозом в центре. Характерный для туберкулеза клеточный состав включает гигантские многоядерные клетки обоих типов: клетки Пирогова-Лангханса и клетки рассасывания инородных тел. Увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов в зонах воспаления приводит к расплавлению казеозных масс и их распаду. В результате в очагах диссеминации могут возникать полости, размеры которых и состояние стенок зависят от тяжести заболевания. В зависимости от размеров очагов выделяют острый милиарный и острый крупноочаговый диссеминированный туберкулез легких. При милиарном туберкулезе на разрезе в легких выявляются мелкие однотипные бугорки и легкое как бы «посыпано просом. Макроскопически в легких обнаруживают множественные мелкие желтовато-серые бугорки. Милиарный туберкулез легких характеризуется поражением капилляров и мелких вен, когда в межальвеолярных перегородках, реже в альвеолах, образуются в основном продуктивные (реже экссудативные) бугорки по ходу сосудов. При этом в легких развиваются острые микроциркуляторные, дистрофические изменения и острая эмфизема. Легкие при ми- лиарном туберкулезе поражаются на всем протяжении, но иногда процесс может локализоваться только в верхних долях. При милиарном туберкулезе, как правило, поражаются одновременно лимфатические сосуды легких. Вначале в них образуются бугорки, а при затихании воспалительного процесса развивается хронический фиброзный лимфангит. Патоморфоло- гическая картина дополняется об- разованием плевральных наложений чаще в верхних отделах, а иногда и по всей поверхности легких, а также в междолевых и пара- медиастинальных пространствах. Больные вначале жалуются на общее недомогание, ухудшение сна и аппетита, диспепсические расстройства, головную боль, субфебрильную температуру. При осмотре больного — состояние тяжелое или крайне тяжелое с явлениями инфекционно-токсического шока. Кожа бледная, цианотичная. Кашель у таких больных в начале заболевания большей частью сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты, в которой редко обнаруживаются МБТ. При обследовании легких определяются тимпанит, жесткое дыхание, небольшое количество сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов, незначительное притупление перкуторного звука и нежная крепитация в межлопаточном пространстве.

При милиарном туберкулезе рентгенологическая картина в первые дни заболевания характеризуется диффузным понижением прозрачности легких со смазанностью сосудистого рисунка, а затем появлением мелкопетлистой сетки вследствие воспалительного уплотнения интерстициальной ткани. На этом фоне определяются множественные, округлой формы, хорошо отграниченные и расположенные в виде цепочек очаги размером 1-2 мм в диаметре, симметрично расположенные в верхних и средних отделах легких или, чаще, по всем легочным полям. Сосудистый рисунок плохо виден. Корни легких при диссеминированном туберку- лезе могут быть расширены, неструктурны и «обрублены», так как не видны сосуды, отходящие от них. В диагностике милиарного туберкулеза имеет существенное значение осмотр глазного дна, где даже в начальных проявлениях заболевания можно увидеть мелкие очаги специфического воспаления. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима. Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифам- пицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лече- ния -двумя препаратами. Это комбинации - изониазид и рифампи- цин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В сомнительных случаях, когда диагноз «милиарный туберкулез» невозможно исключить из дифференциального ряда, показано назначение противотуберкулезных препаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) exjvantibus с последую- щей оценкой клинико-рентгенологической динамики процесса в легки

Билет 90

1..Пневмоперитонеум Техника наложения Введение газа в брюшную полость проводят натощак Игла для вдувания может быть пневмоторакс - ной или более длинной (6—10 см). Перед введением газа в брюшную полость больному предлагают опорожнить мочевой пузырь, затем его укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подклады- вают валик. Кожу живота обрабатывают йодом или спиртом. Прокол брюшной стенки делают на два поперечных пальца ниже и левее от пуп- ка по наружному краю прямой мышцы живота; иглу прочищают ман- дреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединенную с пневмотораксным аппаратом. В отличие от пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не дает колебаний, и лишь в момент введения газа в брюш- ную полость отмечаются небольшие (от +2 до +10) положительные дыхательные колебания. При отсутствии колебаний манометра показателями правильного положения иглы могут служить свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление тимпанита на месте печеночной тупости.После окончания инсуфляции иглу быстро извлекают, кожу сдвигают и смазывают йодом. После введения газа больной испытывает боль в подреберье, иррадиирующей по ходу диафрагмальных нервов.

2.Генерализ.дис.туб При генерализованных процессах морфологическая картина характеризуется системным поражением кровеносных и лимфатических сосудов и формированием практически во всех органах разнокалиберныхочагов казеозного некроза, которые располагаются в тканях без каких- либо перифокальных клеточных реакций, что свидетельствует о наличии выраженных явлений иммунодефицита. В свою очередь это ведет к развитию синдрома специфической системной воспалительной реакции (SIRS) или туберкулезному сепсису

Билет 91