75 Билет

1. IV режим(индивидульный) получают больные туберкулезом легких, выделяющее множественно лекарственно-устойчивые МБТ. Перед началом химиотерапии необходимо обязательно уточнить лекарственную чувствительность МБТ

75. Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом.Индивидуальный режим химиотерапии больных туберкулезом назна¬чают при выявлении конкретной лекарственной устойчивости МБТ ко всем противотуберкулезным препаратам по непрямому микробиологи¬ческому методу посева мокроты или в системе ВАСТЕС.Используется комбинация как минимум из пяти противотуберкулезных препаратов, чув¬ствительность МБТ к которым сохранена. Основной курс лечения составляет не менее 18—20 мес. В 2012 г. в США и ЮАР создан новый высокоэффективный режим химиотерапии, включающий комбинацию трех противотуберкулез¬ных препаратов — бедаквилина, пиразинамида и моксифлоксацина (препарат из группы фторхинолонов) и позволяющий в течение двух недель добиться прекращения выделения МБТ у 99% впервые вы¬явленных больных туберкулезом легких (в том числе в сочетании с ВИЧ-инфекцией) при высоком уровне региональной первичной МЛУ.

2. Дифференциальная диагностика казеозной пневмонии

Диф. диаг казеозной пневмонии нужно проводить с неспециф пневмонией. Эти забол-я имеют одинаковые клин проявления, особенно сначала (острое бурное начало, тяж сост больного, фебрильная температура тела, боль в груди, кашель с мокротой).На рентгенограмме при неспециф пневмонии и казеозной пневмонии на начальном этапе видно однородное затемнение соответствующей доли легкого. Лейкоцитоз и СОЭ при казеозной, как и при неспециф пневмонии, достигают высоких цифр (19-20 х 109 / л 40-70 мм / ч). Обязательным признаком казеозной пневмонии является выраженная лимфопения. У больного с каз пневмонией лицо бледное, а при пневмонии отмечается румянец на щеках;t тела интермиттирующая, а при плевропневмонии стабильная;озноб не характерен для каз пневмонии;аускультативно отмеч-ся большое кол-во разнокалиберных влажных хрипов ,отсутствует крепитация;рентгенологически каз пневм-я — локализация в верхней части. Тень неоднородной структуры, без четких контуров с наличием полостей распада, по периферии и в другом легком — очаги бронхогенного обсеменения; неспециф пневмония редко выходит за пределы своей доли;диагноз подтверждается обнаружением МБТ в мокроте;при пневмонии сост больного улучшается под влиянием антибиотиков широкого спектра действия.

Билет 76

1. Формы побочных реакций противотуберкулезных препаратов.

1.Токсические побочные реакции: токсико-метаболические (общие реакции организма); и токсико-органные (поражение органов и тканей — печени, по¬чек, нервной, сердечно-сосудистой и других систем). 2.Аллергические побочные реакции:а) немедленного типа(анафилактический шок, отек Квинке, крапивница);б)замедленного типа (поражение кожи и слизистых оболочек, поражения внутренних органов — гепатит, нефрит, нервной, кроветворной систем и др.); в)псевдоаллергические, не связанные с образованием цитотоксических антител и лимфоцитов, а возникающие в результате непосредственно разрушения препаратом эозинофилов и базофилов с последующим выбросом в кровь большого количества биологически активных медиаторов аллергических реакций. 3.Токсико-аллергические( сочетание токсич и аллерг ревкций). 4. Дисбиотические нарушения кишечника: это дисбактериоз, кандидамикоз и аспергиллез кишечника)

2. Казеозн.пневм. Казеозная пневмония-клиническая форма, характеризующаяся развитием в легких воспалительной реакции с преобладанием творожисто- го некроза, причем специфические изменения по величине занимают объем доли и более. При быстром разжижении казеозных масс формируется гигантская полость или множественные небольшие каверны. Патогенез и патоморфология. Казеозная пневмония — клиническая форма туберкулеза легких, относящаяся к вторичному периоду туберкулезной инфекции, которая может быть самостоятельным заболеванием при экзогенной суперинфекции, развиваться при прогрессировании дис- семинированного и инфильтративного или быть осложнением фиброзно-кавернозного туберкулеза легких. В патогенезе казеозной пневмонии ведущую роль играет исходный иммунодефицит, развитию которого в значительной степени способствуют тяжелые сопутствующие заболевания (ВИЧ-инфекция, диабет, нар- комания, алкоголизм и др.), психический стресс, недостаточность питания и др. В развитии казеозной пневмонии определенное значение имеет на- следственный фактор. воспалительный процесс при казеозной пневмонии всегда идет с преобладанием творожистого некроза (казеоз), который развивается очень быстро и сопровождается разрушением легочной паренхимы и других структур, попадающих в зоны некроза. Образуются обширные долевые и лобарные поражения с крайне слабой воспалительной реакцией окружающих тканей. При казеозной пневмонии наряду с развитием творожистого некроза имеется системное поражение микроциркуляторного русла продуктивного характера со стороны кровеносной и лимфатической системы легких и других органов, а также тромбогеморрагические изменения, ведущие к ишемии. Клиническая картина казеозной пневмонии проявляется внезапным острым началом и быстрым бурным течением. Синдром интоксикации ха- рактеризуется повышением температуры тела до 39—40 °С. потеря аппетита вплоть до анорексии, диспепсические явления, снижение массы тела на 10—20 кг и более, слабость вплоть до адинамии, что напоминает картину тяжело- го сепсиса. Больные жалуются на боль в груди, одышку, кашель с мокротой, иногда окрашенной в ржавый цвет. Физикально уже в первые дни заболевания определяются обширные участки интенсивного притупления легочного звука, бронхиальное дыхание с крепитирующими хрипами большой высоты и звучности. Кроме синдрома интоксикации и «грудных» проявлений заболева- ния, выявляются симптомы, свидетельствующие о дыхательной недо- статочности: одышка, тахикардия, цианоз слизистых губ, кончика носа. при быстром формировании казеозного некроза его распад появляется только к концу 1-й и в начале 2-й недели заболевания. Уже в этот период заболевания клиничес- кая картина начинает меняться: мокрота становится гнойной, зелено- ватой, державшаяся раньше в пределах 39-40 °С температура тела теряет постоянный характер и начинает давать ремиссии; общее состояние больного становится тяжелым, резко нарастает слабость, появляются профузные поты, лицо становится бледным и цианотичным. Аускультативно выслушиваются бронхиальное дыхание и большое количество звонких разнокалиберных влажных хрипов. В периферической крови выявляется высокий нейтрофильный лейкоцитоз, Нередко отмечается эозинофилия, нейтрофилез с левым сдвигом. Туберкулиновые реакции по пробе Манту отрицательные или слабоположительные. Ренгенологическая картина. Казеозная пневмония, как правило, поражает целую долю или целое легкое. Отмечаются смещение органов средостения в пораженную сторону, сужение межреберных промежутков и высокое стояние купола диафрагмы на той же стороне, что в значительной степени обусловлено апневматозом и гиповентиляцией. наличие очагов бронхогенного обсеменения в нижних отделах на стороне поражения. Диагноз казеозной пневмонии ставят на основании комплексных кли- нико-рентгенологических и микробиологических исследований, где преимущество отдают выявлению МБТ при микроскопии мокроты в клинико-диагностических лабораториях. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения в отделении интенсивной терапии на фоне гигиено-диетического режима. При поступлении в стационар основным в лечении больных казеозной пневмонией является купирование инфекционно-токсического шока и в первую очередь борьба с интоксикационным синдромом. Применяют внутривенное введение кровезамещающих жидкостей, внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК) и курсы плазмафереза; назна- чают антигипоксанты и антиоксиданты (цитохром С, веторон, витамин Е), гормоны (преднизолон по 15—20 мг) и иммуностимуляторы (лейкин- ферон, Т-активин). в интен- сивной фазе лечения им применяется Пб режим химиотерапии: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, канамицин, фторхинолон в течение 2-3 мес до получения данных лекарственной чувствительности. После этого проводят коррекцию химиотерапии. Основные противотуберкулезные препараты, к которым выявлена лекарственная устойчивость МБТ, заменяют на резервные

Билет 77