1.Искусственный (лечебный) пневмоторакс

Метод заключ в введении газа в плевральную полость. При этом нарушается сцепление между листками плевры и легкое спадается. Давление в плевральной полости по мере поступления в нее воздуха на некоторое время повышается, а затем, снижаясь, возвращается к исходным показателям. Целесообразность применения искусственного пневмоторакса повышается при наличии сахарного диабета, беременности, плохой переносимости химиопрепаратов, лекарственной устойчивости к ним МБТ. Противопоказания: Заболевания сердца, нервной системы, хронические заболевания лёгких и фиброзно-кавернозный туберкулёз. Осложнения :травматический пневмоторакс, различные типы эмфиземы,газовая эмболия, пневмоплеврит .технику см в 88 и 89 вопросе.

2.Подострый дис.Тубер.

Подострый диссеминированный туберкулез легких характеризуется вовлечением в процесс более крупных сосудов. Очаги при этом варианте течения диссеминированного туберкулеза имеют средние и большие размеры,выражен периваскулярный и периб- ронхиальный склероз, очаговый и диффузный склероз в плеврокор- тикальной и прикорневой зонах. Возможно образование деструкции легочной ткани с формированием характерных для подострых форм диссеминированного тубер- кулеза так называемых штампованных каверн. Такие каверны имеют очень тонкие стенки, в них казеознонекротический слой вы- ражен крайне слабо, вокруг почти нет воспалительного вала, фиброз не выражен.Клин.карт. У одних больных он начинается под видом острого инфекционного заболевания, у других- гриппа, затянувшегося бронхита; в отдельных случаях отмечается кровохарканье. Начало заболевания обычно постепенное и малосимптомное. Часто больные выявляются при плановых флюорографических обследованиях. Интоксикационный синдром выражен умеренно. Повышение температуры тела до субфебрильных цифр обычно отмечается вечером или после физической или эмоциональной нагрузки. При физическом исследовании характерно укорочение перкуторного звука, жесткое дыхание в верхних отделах, влажные локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще в межлопаточном пространстве. В мокроте, как правило, выявляются МБТ, что является доказательством туберкулезной природы изменений в легких. В анализе крови отмечается невыраженный лейкоцитоз, часто лимфопения, увеличение СОЭ. Реакция Манту обычно положительная, может быть и гиперергической. Подострый диссеминированный туберкулез при затихании процесса и неполном рассасывании очагов может переходить в хронический. Рентгенологическая картина. Подострый диссеминированный туберкулез характеризуется наличием разнокалиберных очаговых теней в верхних и средних отделах или по всем легочным полям, но с обязательным и преимущественным поражением верхних отделов. Очаги округлой формы, разной интенсивности, их контуры могут быть четкими или размытыми. Они могут сливаться между собой, образуя фокусы и участки инфильтрации. Характерно образование полостей распада в верхних отделах. Легочный рисунок может быть усилен за счет пневмосклероза, может быть «смазан» очаговыми тенями. Лечение проводят в стационаре противотуберкулезного учреждения на фоне гигиено-диетического режима (стол № 11). Химиотерапию у впервые выявленных больных в интенсивной фазе лечения проводят четырьмя противотуберкулезными препаратами: изиниазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом, а в фазе продолжения лечения -двумя препаратами. Это комбинации — изониазид и рифампицин или изониазид и этамбутол (I стандартный режим химиотерапии). В случаях хронического течения заболевания и при выявлении множественной лекарственной устойчивости МБТ назначают IV режим химиотерапии резервными противотуберкулезными препаратами.

Билет 88

1.Искуственный пневмоторакс Техника наложения. Оценка эффективности.Современные аппараты для наложения искусственного пневмоторакса состоят из двух сообщающихся между собой цилиндров, на которых имеются деления для определения объема в них воздуха (газометр),водяного манометра и системы резиновых трубок, соединяющих газометр и манометр с полостью плевры. Весь процесс формирования искусственного пневмоторакса состоит из четырех периодов: • образование газового пузыря; •доведение его до оптимального уровня последующими инсуфляциями; • поддержание пневмоторакса в дальнейшем; • прекращение пневмоторакса.

Техника проведения. больного укладывают на здоровый бок, под который подкладывают валик. Кожу места прокола смазывают йодом или спиртом. Чаще прокол делают в четвертом-шестом межреберьях по одной из подмышечных линий. Специальную тупоскошенную иглу вводят в выбранное и фиксированное левой рукой межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, что исключает возможность повреждения межреберных сосудов Основываясь на показаниях манометра, определяют место нахождения иглы. Колебания манометра совпадают со вдохом и выдохом. При вдохе отрицательное давление в плевральной полости повышается, при выдохе — понижается, поэтому цифры манометра левого колена кверху от нуля называют отрицательными, книзу от нуля — положительными. Не получив колебаний манометра, синхронных с дыхательными движениями и удостоверяющих, что игла находится в свободной плевральной полости, вводить газ запрещается. Отсутствие колебаний манометра может быть связано с тем, что ка- нал иглы закупоривается жировой клетчаткой, жидкостью; в этих случаях, не вынимая иглы, ее следует прочистить мандреном, продвинуть глубже или, наоборот, чуть выдвинуть. Если на мандрене иглы при ее прочистке показывается кровь, иглу следует извлечь. Игла может пройти висцеральный листок и оказаться в бронхе (в легком). В этом случае наблюдаются однотипные отрицательные и по- ложительные колебания (от —2 до +2) манометра вокруг нуля. Если игла находится в артерии, манометр дает некоторое повышение давления с толчкообразными показаниями манометра, совпадающими с пульсовыми ударами; при нахождении иглы в вене наблюдается постепенное нарастание давления в манометре без каких-либо колебаний. При первичном поддувании вводят обычно 200—300 мл воздуха, контролируя по манометру правильное положение иглы после каждых 50—100 мл введенного газа.

После окончания процедуры врач вновь фиксирует кожу левой рукой, а правой извлекает иглу. После этого кожу места прокола сдвигают в сторону левой рукой и смазывают йодом или спиртом. В протоколе манипуляции записывают начальные и конечные показания манометра и количество введенного воздуха. Внутриплевральное давление записывают в виде дроби: в числителе — вдох, в знаменателе — выдох.При формировании пневмоторакса в течение первых 10 дней инсуфляции производят с интервалом 2—3 дня при рентгеноскопическом контроле, и только после формирования газового пузыря, поджимающего легкое не менее чем на одну треть, интервалы между поддуваниями увеличивают до 5—7 дней, а количество вводимого газа составляет 400-500 см3.

Оценка эффективности В оценке эффективности играет роль сколько газа ввели, частота введения и длительность сохранности газового пузыря. При спайках, сращениях, а также фиброзно-кавернозном туберкулёзе данная процедура не эффективна.В настоящее время чаще всего применяют краткосрочный искусственный пневмоторакс (до 6 мес), хотя в ряде случаев приходится использовать его более длительное время (до 1—2 лет).