Пневмоперитонеум

Наложение пневмоперитонеума–один из наиболее ответ-ственных этапов выполнения любой лапароскопической опера-ции.В брюшную полость вводят газ,приподнимающий брюш-ную стенку и создающий необходимое для работы пространство.Заданное давление(12-15мм рт.ст.)поддерживают на протяже-нии всей операции.При более высоком давлении газа возмож-ныосложнения:

1. Сдавление нижней полой вены с нарушением венозного кровотока в еёбассейне.

2. Нарушение кровотока в артериях органов брюшной полос-ти.

3. Нарушение сердечной деятельности(снижение сердечного выброса и сердечногоиндекса).

4. Сдавление лёгких при поднятии диафрагмы с уменьшением остаточной ёмкости,увеличением мёртвого пространства и исхо-дом вгиперкапнию.

Способы введения газа в брюшнуюполость:

• Прямая пункция иглой Вереша–классическая и наибо-лее распространённая техника.Больного укладывают в горизон-тальное положение.Кожу рассекают на всю толщу в предпола-гаемой точке введения иглы и первого троакара.Длина разреза кожи на2-3мм превышает диаметр троакара.Направление разре-за выбирают,соблюдая принципы косметической хирургии.Наименее травматично введение троакара по белой линии живота–параумбиликально,выше или ниже пупка.Тактильно хирург обычно ощущает прохождение двух препятствий–апо-невроза ибрюшины.

• Прямая пункция троакаром.После рассечения кожи брюшную стенку приподнимают и сверлящими движениями мяг-ко вводят троакар в брюшнуюполость.

• Открытая лапароскопия.Первый троакар вводят через микролапаротомное отверстие длиной15-20мм.Этот способ безопаснее,но занимает несколько больше времени,чем два пре-дыдущих.При малейших сомнениях в безопасности слепого вве-дения инструмента предпочтение следует отдавать методу открытойлапароскопии.

В брюшную полость вводятуглекислый газ,закись азота,воздухоперационной,инертные газы–гелий,аргон.Кислород не используютиз-за опасности взрыва при работе с высокочастот-нойэлектроэнергией.

Альтернативный пневмоперитонеуму способ создания не-обходимого пространства–механическое поднятие передней брюшной стенки при помощи различных устройств(лапаролиф-тинг).

Видеопанорама и введениеинструментов

Черезпервый троакарв брюшную полость вводят лапаро-скоп.Хирург может передвигать оптику втрёхнаправлениях:

• По окружности основания воображаемого конуса,вер-шина которого–точка прокола.На диагностическом этапе лапа-роскопии таким образом осматривают все6секторов брюшной полости.

• Вперёд и назад в просвететроакара.

• Вокруг продольной оси лапароскопа,что важно при ис-пользовании боковойоптики.

Комбинируя движения оптики в трёхнаправлениях,хирургосматривает необходимые отделы брюшнойполости.Полноцен-ной ревизии помогает также изменение положениятелабольного.Перед введением второго и последующихтроакаров,паль-пируя брюшную стенку снаружи,выбирают местодляпункции.Избегают зоны расположения спаек и внутреннихорганов.Тканибрюшной стенки прокалывают в косом направлениикобъектуоперации.Под контролем зрения вводятэндохирургическиеин-струменты,неперекрещиваяихвоперационномполепоходу

операции.

Большинство хирургов отдают предпочтение«двуручной»технике,когда в правой руке держатосновной(ножницы,диссек-тор,аппликатор),а в левойвспомогательный(зажим,ретрактор)инструменты.В этом случае камеру и лапароскоп доверяют ас-систенту.