Пересадка легких и комплекса«сердце-легкие»

Пересадка легкого показана больным с финальной стадией поражения легких(хроническаяэмфизема,кистозный фиброзлегких идр.).

Первая пересадка одного легкого,выполненная в1963г.Харди,закончилась летально в раннем послеоперационном пе-риоде.В последующие20лет было произведено46операций пересадки единственного легкого(летальностьв первые18днейсоставила более80%),средняя продолжительность жизни после операции– 10дней,а однолетняя выживаемость– 20%.Почти все летальныеисходыбыли связаны с несостоятельностьюбронхиальныханастомозов.

Пересадка одного легкого технически проще,чем пересад-кадвухлегких или комплекса«сердце-легкие»,и приотборекандидатов на такуюоперациюв число реципиентов могутвключаться более пожилые больные(до65лет).

Однолетняя выживаемость после пересадки комплекса

«сердце-легкие»составляет64%,а при всех вариантах пересад-ки легких–68%.Пересадка комплекса«сердце-легкие»про-должает рассматриваться какрезерву больных с не подлежащейкоррекции патологиейсердца.

Лекция №5 топографическая анатомияпереднейбрюшной стенки.Хирургиягрыж переднебоковая стенкаживота

Границы:сверху–реберные дуги и мечевидный отросток;внизу–подвздошные гребни,паховые связки,верхний край симфиза;снаружи–вертикальнаялиния,соединяющая конецXIребра с подвздошнымгребнем.

Деление наобласти

С практической целью переднебоковую стенку живота с помощьюдвухгоризонтальных линий(верхняя соединяет наи-более низкие точки десятых ребер;нижняя–обе передние верх-ние подвздошные ости)делят на три отдела:надчревье,чревье и подчревье.Двумя вертикальными линиями,идущими по наруж-номукраюпрямых мышц живота,каждый из трех отделов де-лится на три области:надчревье включает надчревную идвеподреберные области;чревье–пупочную,правуюи левуюбо-ковые области;подчревье–лобковую,правуюи левую паховыеобласти.

Проекции органов на переднюю брюшнуюстенку

• надчревная область–желудок,левая доля печени,поджелу-дочная железа,двенадцатиперстнаякишка;

• правое подреберье–правая доля печени,желчный пузырь,правый изгиб ободочной кишки,верхний полюс правой поч-ки;

• левое подреберье–дно желудка,селезенка,хвост поджелу-дочной железы,левый изгиб ободочной кишки,верхний по-люс левойпочки;

• пупочная область–петли тонкой кишки,поперечная ободоч-ная кишка,нижняя горизонтальная и восходящая части две-надцатиперстной кишки,большая кривизна желудка,ворота почек,мочеточники;

• правая боковая область–восходящая ободочная кишка,часть петель тонкой кишки,нижний полюс правойпочки;

• лобковая область–мочевой пузырь,нижние отделы мочеточ-ников,матка,петли тонкойкишки;

• правая паховая область–слепая кишка,конечный отдел под-вздошной кишки,червеобразный отросток,правый мочеточ-ник;

• левая паховая область–сигмовидная кишка,петли тонкой кишки,левыймочеточник.

Послойнаятопография

Кожа–тонкая,подвижная,легко растягивается,покрыта волосами в лобковой области,а также по белой линии живота(умужчин).

Подкожно-жироваяклетчаткавыражена по-разному,иногда достигает в толщину10-15см.Содержит поверхностные сосуды инервы.В нижнем отделе живота располагаются арте-рии,являющиеся ветвями бедреннойартерии:

• поверхностная надчревная артерия–направляется к пуп-ку;

• поверхностная артерия,огибающая подвздошную кость–

идет к подвздошномугребню;

• наружнаяполоваяартерия–направляется к наружным половыморганам.

Перечисленные артерии сопровождаютсяодноименнымивенами,впадающими в бедреннуювену.

В верхних отделах живота к поверхностным сосудам отно-сятся:грудо-надчревная артерия,боковая грудная артерия,пе-редние ветви межреберных и поясничных артерий,грудо-надчревныевены.

Поверхностныевеныобразуют в области пупка,густуюсеть.Черезгрудо-надчревные вены,впадающие в подмышеч-нуювену,иповерхностнуюнадчревную вену,впадающую в бедренную вену,осуществляются анастомозы между системами верхней и нижней полых вен.Веныпередней брюшнойстенкипосредствомvv.paraumbilicales,располагающиеся в круглой связке печени и впадающие в воротную вену,образуютпорто-кавальныеанастомозы.

Латеральные кожныенервы–ветви межреберных нервов,прободают внутреннюю и наружную косые мышцы науровнепередней подмышечнойлинии,делятся на переднюю изаднююветви,иннервирующие кожу латеральных отделов переднебоко-вой стенки живота.Передние кожныенервы–конечные ветви межреберных,подвздошно-подчревного иподвздошно-пахового

нервов,прободают влагалище прямой мышцы живота и иннер-вируют кожу непарныхобластей.

Поверхностнаяфасциятонкая,на уровне пупка разделя-ется на два листка:поверхностный(переходит на бедро)иглу-бокий(болееплотный,прикрепляется к паховойсвязке).Междулистками фасции располагается жироваяклетчатка,и проходят поверхностные сосуды инервы.

Собственная фасция–покрывает наружную косую мыш-цуживота.

Мышцыпереднебоковой стенки живота располагаются в трислоя.

Наружная косая мышца животаначинается отвосьминижних ребер и,идя широким пластом вмедиально-нижнем на-правлении,прикрепляется к гребню подвздошной кости,подво-рачиваясь внутрь в видежелобка,образуетпаховую связку,принимает участие в образовании передней пластинкипрямоймышцы живота и,срастаясь с апоневрозом противоположной стороны,образует белую линиюживота.

Внутренняякосая мышца животаначинается от поверх-ностного листка пояснично-спинного апоневроза,подвздошногогребня и латеральных двух третей паховой связки и идет вееро-образно в медиально-верхнем направлении,вблизи наружного края прямой мышцы превращается в апоневроз,который выше пупка принимает участие в образовании обеих стенок влагали-ща прямой мышцы живота,ниже пупка–передней стенки,по срединной линии–белой линииживота.

Поперечная мышца животаначинается от внутренней по-верхности шести нижних ребер,глубокого листка пояснично-спинного апоневроза,подвздошного гребня и латеральных двух третей паховойсвязки.Волокна мышцы идут поперечно и пере-ходят поизогнутойполулунной(спигелиевой)линии в апонев-роз,который выше пупка принимает участие вобразованиизад-ней стенки влагалища прямой мышцы живота,ниже пупка–пе-редней стенки,по срединной линии–белой линииживота.

Прямая мышцаживотаначинается от передней поверхно-сти хрящейV, VI, VIIребер и мечевидного отростка и прикреп-ляется к лобковой кости между симфизом и бугорком.На про-тяжении мышцы имеются3-4поперечно идущие сухожильные перемычки,тесно связанные с передней стенкой влагалища.В

71

собственно надчревной и пупочной областях переднююстенкувлагалища образует апоневроз наружной косой и поверхност-ный листок апоневроза внутренней косой мышц,заднюю–глу-бокий листок апоневроза внутренней косой и апоневроз попе-речноймышц живота.На границе пупочной и лобковой облас-тей задняя стенка влагалища обрывается,образуядугообразнуюлинию,так как в лобковой области все три апоневроза проходят спереди от прямой мышцы,формируя только переднюю пла-стинку ее влагалища.Заднююстенку образует только попереч-наяфасция.

Белаялиния животапредставляет собой соединительно-тканную пластинку между прямыми мышцами,образованнуюпереплетением сухожильных волокон широких мышц живота.Ширина белой линии в верхней части(на уровне пупка)равна2- 2,5см,ниже она суживается(до2мм),но становитсятолще(3-4мм).Между сухожильнымиволокнамибелой линии могут бытьщели,являющиеся местом выходагрыж.

Пупокобразуется после отпадения пуповины иэпителиза-ции пупочного кольца и представленследующими слоями–ко-жей,фибрознойрубцовойтканью,пупочной фасцией и парие-тальнойбрюшиной.К краям пупочного кольца на внутренней стороне передней стенки живота сходятся четыресоединитель-нотканныхтяжа:

• верхнийтяж–заросшая пупочная венаплода,направ-ляющаяся к печени(у взрослого образует круглуюсвязкупечени);

• три нижних тяжа представляют собой запустевший моче-вой проток и две облитерированные пупочныеартерии.

Пупочное кольцо может быть местом выхода пупочных грыж.

Поперечная фасцияявляется условно выделяемойчастьювнутрибрюшнойфасции.

Предбрюшинная клетчаткаотделяет поперечную фас-цию отбрюшины,вследствие чего брюшинный мешок легко от-слаивается от предлежащихслоев.Содержит глубокие артерии ивены:

• верхняя начревная артерияявляется продолжением внут-ренней грудной артерии,направляясь вниз,проникает во влагалище прямой мышцы живота,проходитпозадимыш-

цы и в области пупка соединяется с одноименнойнижнейартерией;

• нижняянадчревная артерияявляетсяветвьюнаружнойподвздошной артерии,направляясь вверх междупопереч-ной фасцией и париетальнойбрюшиной,входит во влага-лище прямой мышцыживота;

• глубокая артерия,огибающая подвздошную кость,являет-ся ветвью наружной подвздошной артерии,и параллельно паховой связке вклетчаткемежду брюшиной и поперечнойфасциейнаправляетсяк подвздошномугребню;

• пять нижних межреберных артерий,возникая из груднойчасти аорты,идут между внутренней косой и поперечноймышцамиживота;

• четыре поясничные артериирасположены между указан-нымимышцами.

Глубокиевеныпереднебоковойстенкиживота(vv.epiga-stricae superiores etinferiores,vv.intercostalesиvv. lumbales)со-провождают(иногда по две)одноименные артерии.Поясничныевены являютсяисточниками непарной и полунепарнойвен.

Париетальная брюшинав нижних отделах переднебоко-вой стенки живота покрывает анатомические образования,фор-мируя при этом складки иямки.

Складкибрюшины:

• срединная пупочная складка–идет от верхушкимочевогопузыряк пупку над заросшим мочевымпротоком;

• медиальная пупочная складка(парная) –идетот боковыхстенок мочевогопузыряк пупку над облитерированнымипупочнымиартериями;

• латеральная пупочная складка(парная) –идетнад нижни-ми надчревными артериями ивенами.

Между складками брюшины располагаютсяямки:

• надпузырныеямки–между срединной и медиальными пу-почнымискладками;

• медиальные паховые ямки–между медиальными и лате-ральнымискладками;

• латеральные паховые ямки–снаружи от латеральных пу-почныхскладок.

Ниже паховой связки располагается бедренная ямка,кото-рая проецируется на бедренноекольцо.

Эти ямки являются слабыми местами переднебоковой стенки живота и имеют значение привозникновениигрыж.