Областьстопы

На стопе различают тыльную и подошвеннуюповерхности.

На тылестопыкожатонкая,легко травмируется(ссади-

ны,потертости).Кожа иннервируется ветвямиnn.peroneussu-216

perficialis, suralis, saphenus, peroneus profundus.В подкожнойклетчаткенаходится венозная сеть,от которой начинаются ис-токиvv. saphenamagnaet parva.В дистальной частистопырас-положена связанная сназванной сетьювенозная дуга,в которую впадают веныпальцев.

Подплотнойсобственной фасциейпроходят сухожилия длинных разгибателей пальцев,короткие разгибатели пальцев,а такжестволa. dorsalis pedis(продолжение передней больше-берцовой артерии)с одноименными венами иn. peroneus pro- fundus.Самые глубокие мышцы– 4тыльные межкостные,по-крытыемежкостнойфасцией.

1. dorsalis pedisотдает следующиеветви:латеральные и медиальные предплюсневые артерии;дугообразнуюартерию,из которой начинаются три тыльные плюсневые артерии;глубо-кую подошвенную ветвь,анастомозирующую с латеральной по-дошвеннойартерией.

На подошвенной поверхностистопыкожаплотная,тол-стая.Подкожнаяклетчаткаразвита хорошо,пронизана фиб-розными пучками,соединяющими кожу с подошвенным апо-неврозом.Подошвенный апоневроз,натянутый междупяточнымбугром и основаниями пальцев,играет существенную роль в формировании и удержании сводовстопы.

Подапоневротическое пространствостопыразделенодвумя продольными фасциальными перегородками на вмести-лища для мышц:медиальное,латеральноеисрединное.

Медиальноеподапоневротическоеложесодержитm.flexor hallucis brevis, m.abductorhallucisи сухожилие длинного сгибателя большого пальца.Впроксимальномотделе ложа вы-деляютпяточныйканал,образованныйm.abductorhallucisи пя-точнойкостьюи содержащий медиальный сосудисто-нервный пучокподошвы.

В латеральном подапоневротическом ложенаходятся мышцыVпальца: mm. abductor, flexor, opponens digitiminimi.

Срединноеложефасциальной перегородкой делится на поверхностное и глубокое.В поверхностном ложенаходятся:

13. flexor digitorum brevis, m. quadratus plantae,сухожилияm.flexor digitorum longusс червеобразнымимышцамииm.adduc-tor hallucis.Глубокое ложесодержит межкостныемышцы.

Сосудисто-нервные пучки подошвенной областипредстав-

217

лены медиальной и латеральной подошвенными артериями,ве-нами и нервами.На уровне основанияVплюсневой костипо-дошвенные артерии образуютarcus plantaris.От дуги начина-ются плюсневые подошвенные артерии,из которых возникаютпальцевыеподошвенныеартерии.

Топографо-анатомические особенности верхних и ниж-них конечностей удетей

Верхние и нижние конечности у детей грудного возраста относительно короткие и имеют почти одинаковую длину.Ко-жатонкая,эластичная илегкоподвижна за счет хорошо разви-тойподкожнойклетчатки.Характерно наличие поперечных кожных складок,выраженных в области плеча ибедра.

Собственнаяфасцияна конечностях тонкая.Мышцыраз-витыслабо,приэтом сгибателивыраженысильнее разгибате-лей.Относительно короткие сухожилия широко прикрепляются к надкостнице.После13-15летудлинениесухожильной частимышц идет более интенсивно.Костные выступы,к которым прикрепляются сухожилия,невыражены.

Тело ключицык моменту рождения окостеневает,эпифи-зарный хрящ сохранен лишь вблизи концов.Диафизплечевойкости является окостеневшим,однакоэпифизыхрящевые.На первом году жизни появляется ядро окостенения в области го-ловки,от года до трех лет–в районе большого бугра,а на3-5году–в областималогобугра плечевой кости.В нижнем эпи-физе в разное времявозникаютчетыре точки окостенения,слияние которых происходит в возрасте12-18лет.Кости пред-плечьяк моменту рождения недоразвиты,эпифизарныеконцыих хрящевые,а шиловидные отростки слабовыражены.

Кости запястьяу новорожденного хрящевые,вцентрекаждой из них в разные сроки(1-15лет)определяются очаги окостенения.Эпифизы метакарпальных костей хрящевые,ипунктыокостенения появляются в них лишь в период от1-го до3-х лет;эпифизы фалангокостеневают от1-го до4-хлет.

Диафизыдлинных трубчатых костей нижней конечности у новорожденныхпредставленыкостнойтканью,а эпифизы,вхо-дящие в коленный сустав,кости предплюсны(пяточная,таран-ная и кубовидная)уже имеют костные ядра.Бедренные кости располагаются параллельно друг другу,а не конвергируют кни-зу,какувзрослых.Вотличиеотвзрослых,внутренниймыще-

218

лок бедра менее развит,чем наружный.Стопа новорожденного обычноуплощена.

Костномозговая полостьв длинных трубчатых костях у новорожденных почти отсутствует,и интенсивное ее развитие начинается от2до7лет.У детей,в отличие отвзрослых,в ка-налах располагаетсякрасный костный мозг.Между диафизом иэпифизомдо окончания роста кости сохраняется прослойка ро-сткового хряща(метаэпифизарнаязона).

Рост трубчатых костейв длину идет неравномерно.Пле-чевая,лучевая и локтевая кости растут,в основном,за счет про-ксимального эпифиза,причем лучевая кость растет интенсивнеелоктевой.На нижней конечности наиболее интенсивныйростпроисходит в областиконцовкостей,образующихколенныйсустав.Малоберцовая кость растет значительно быстрее,чембольшеберцовая.Неравномерность ростатрубчатыхкостейнеобходимоучитыватьпри оперативных вмешательствах на ко-нечностяху детей,а именно–приампутациях.

Надкостницау детей относительно толстая,обладает осо-бой прочностью и редко повреждается при переломах(перело-мы происходят по типу«зеленойветки»).

Суставык моменту рождения ребенка не сформированы.Капсула и связки тонкие,содержат мало соединительных воло-кон.Размерыполости суставов у детей относительно большие,чему взрослых.С возрастом у детей формируются суставные поверхности костей,утолщается капсула,изменяется ее форма и линияприкрепления.

Суставная поверхность плечевой кости к моменту рожде-нияслабовыражена и головка ее формируется свозрастомре-бенка.Незаконченноеразвитие костей,образующих локтевой сустав,более позднее формирование наружногомыщелкапле-чевой кости,сочленяющегося с головкой луча,слабые мышцы,тонкая,больших размеров капсула сустава способствуют под-вывиху головки.У детей часто наступаетпереломв месте ро-сткового хряща,при этом эпифиз остается в полости сустава.Такие переломыназываютэпифизеолизами.

По мере функциональной нагрузки модулируется головка бедренной кости и углубляется вертлужная впадина.Шейка бедренной кости короткая,аугол,образованный ею и телом кости,тупой.Головка,дистальный эпифиз и шейкабедренной

219

кости у новорожденных почти целиком хрящевые и полностью окостеневают лишь к18годам.

В коленном суставе коленная чашечка хрящевая.Кресто-образныесвязкикороткие и препятствуют полномуразгибаниюв суставе.С возрастом происходит удлинение этих связок и формирование суставныхповерхностейколенного,голеностоп-ногосуставови суставовстопы.

Артериальная система конечностейребенка имеет неко-торые характерные особенности.Стенка сосудов новорожден-ных тонкая.С возрастом изменяется уровень иуголотхожденияартерий,и их направление.Так,у грудных детей ход лучевой артерии соответствует переднелатеральному краю лучевой кос-ти,а локтевой–переднемедиальномукраюлоктевой.На протя-жении10лет происходит постепенное смещение этих артерий,особенно локтевой,ближе к оси предплечья.Глубокая ладонная дуга,посравнениюс поверхностной,более развита и сростомкисти смещается в дистальномнаправлении.

Бедреннаяи подколенная артерии по мере удлинения бед-ра смещаются влатеральнуюсторону.Глубокие артерии бедра и плеча у детей отходят сравнительно высоко ислабовыраже-ны.

Артерии длинных трубчатых костей до2-х лет представле-ны,в основном,двумя изолированными системами:диафизар-нойиэпифизарной,в пределах которых сосуды носят концевой характер.К моменту наступлениясиностозовпроисходитсвязьдиафизарной иэпифизарнойсистем,которые образуютединыйартериальный аппарат.Большоеколичество мелкихразветвле-ний кровеносных сосудов приводит к замедлению кровотока в бассейне внутрикостных артерий и способствует развитиюострого гематогенного остеомиелита(75%этогозаболева-ния приходится на детский возраст).Местом входа диафизар-ных артерий служатисключительно сгибательные поверхностикостей в верхней или средней трети.

В грудном возрасте довольно хорошоразвитыподкожные вены,но клапаны в венах нижних конечностей не развиты,представляют собой лишь намечаемые складкиинтимыи функ-циональноеще неполноценны.

Нервные стволыу детей первых лет жизни тонки и с воз-растом утолщаются за счет усиленного роста эпиневрия.Уро-

220

веньотхождениякрупныхветвей располагаетсяотносительновысоко.

Порокиразвитияпроявляются отсутствием илинедораз-витием конечностей.Отсутствие одной верхней конечности на-зываютмонобрахией,двух–абрахией;соответственно,одной нижней–моноподией,двух–аподией;отсутствие всехконеч-ностей–амелией.

Гемимелия–отсутствие дистальнойчастиконечности,проксимальный конец которой развит нормально,и конечность имеет вид ампутированной.Фокомелия–отсутствие прокси-мальнойчастиконечности,дистальный отдел которой начина-ется непосредственно от туловища,что напоминает ласты тю-леня,откуда и произошло этоназвание.

Косорукость–недоразвитие(полное или неполное)одной из костей предплечья с отклонением кисти водноименнуюс по-рокомсторону.

Полидактилия(многопалость)встречаетсязначительночаще в виде шестипалости.Наиболее часто наблюдается один добавочный палец накисти,иногда на обеихкистях.

Синдактилия–неразделение пальцев.Различают3основ-ных формы:перепончатую,кожнуюи костную.Перепончатая,наиболее легкая форма синдактилии,характеризуется наличием кожных мостиков,которые соединяют между собойII,III,IVиVпальцыи редко–большой и указательныйпальцы.

При кожной формесиндактилии на фоне нормального раз-вития скелета фаланг имеет местополноесращение мягких тка-ней пальцев от основания до ногтевых фаланг.В этих случаях общие пальцевые артерии обычно не делятся на собственныепальцевые.Особенно тяжелым видом синдактилии являетсяко-стная форма,в основе которой лежат сращения костейфалангпальцев.

Врожденный вывих бедра–наиболее частый порок разви-тия нижней конечности,встречающийся в2-3случаях на1000новорожденных.Односторонний вывих наблюдается в2раза чаще.У девочек эта патология встречается в несколько разча-ще,чем умальчиков.

Ведущим анатомическимкомпонентомэтого порока явля-ется недоразвитие заднего края вертлужной впадины,что обу-словливает соскальзывание головки бедренной кости кверхуи

кзади.Это приводит к ограничению отведения бедра и укороче-нию нижней конечности.Отмечается асимметрия кожных скла-док на задней поверхности бедра.Суставная впадинана сторо-не вывиха плоская,с невыраженным сводом.Головка бедране-доразвита,покрывающий ее хрящевойслойистончается,деге-нерирует,замещаясь частично соединительной тканью.Вслед-ствие порочной функциональной нагрузки головка бедра отста-ет в своем развитии,утрачиваетпервоначальнуюокруглость,уплощается и принимаетгрибовиднуюформу.Суставная капсу-ларастягивается и утолщается,иногда достигая хрящевой плот-ности.Круглая связкасустава в большинствеслучаевотсутству-ет или сохраняется в виде тонкой пластинки с облитерирован-ными сосудами.Мышцы,окружающие тазобедренный сустав,изменяют своюдлину инаправление,что сопровождается на-рушением их функции,постепенно ведет катрофиии фиброз-номуперерождению.

Врожденная косолапостьхарактеризуется тремя посто-янными искривлениями:поднятием внутреннего края стопы,приведением переднего края стопы в суставе Лисфранка и Шо-параи подошвеннымсгибанием.Врожденная косолапость умальчиковвстречается в1,5разачаще,чем у девочек.В резуль-тате порочногоположениястопы со временем усиливаются па-тологическиеизмененияв мягких тканях и позднее–вкостях.

Амниотическиеперетяжкиобусловлены патологиче-ским состоянием амниона.С ним связано появлениециркуляр-ных борозд на конечностях, "беспорядочное"сращение пальцев кисти и стоп,отсутствие отдельных сегментов конечности и другиеформыдеформаций,трудно поддающиеся устранению.Наиболее частым видомамниотических деформацийявляютсяборозды,располагающиеся в дистальных отделах конечностей.Борозды могут проникать до апоневроза или через всю толщу мягких тканей кости,срастаясь с надкостницей.При этомонисдавливаютсосудыинервыконечности,иногда почти до пол-ного прекращения кровотока ивызываютпоявление трофиче-ских язв,нарушение чувствительности и отек дистальнойчастиконечности.