Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстнойкишки

При прободной язве желудка возможно выполнениедвухвидов срочных оперативных вмешательств:ушивание пробод-ной язвы или резекция желудка вместе сязвой.

Показания к ушиванию прободнойязвы:

• больным в детском и молодомвозрасте;

• у лиц с коротким язвенныманамнезом;

• у пожилых людей с сопутствующей патологией(сердечно-

сосудистая недостаточность,сахарный диабет идр.);

• если с момента перфорации прошло более6часов;

• при недостаточном опытехирурга.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующихправил:

• дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядамисерозно-мышечныхшвовЛамбера;

• линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа(во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстнойкишки);

• линиюшвов рекомендуется дополнительно перитонизиро-вать лоскутом большогосальника.

Радикальные операции нажелудке

К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия.Основными показаниями для выполнения этих вмешательствявляются:осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки,доброкачественные и злокачест-венные опухолижелудка.

Классификация:

• В зависимости от локализации удаляемой частиоргана:

1. проксимальные резекции(удаляется кардиальный от-дел и часть телажелудка);

2. дистальныерезекции(удаляетсяантральныйотдел ичасть телажелудка).

• В зависимости отобъемаудаляемой частижелудка:

1. экономные–резекция1/3-1/2желудка;

2. обширные–резекция2/3желудка;

3. субтотальные–резекция4/5желудка.

• В зависимости от формы удаляемой частижелудка:

1. клиновидные;

2. ступенчатые;

3. циркулярные.

Этапы резекциижелудка

1. Мобилизация(скелетирование)удаляемой частиже-лудка–пересечение сосудов желудка по малой и большойкривизнемежду лигатурами на протяженииучасткарезекции.В зависимости от характера пато-логии(язва или рак)определяется объемудаляемойчастижелудка.

2. Резекция–удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки(гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероа-настомоз).

В этом отношении существует два основных типаопера-

ции:

• Операция по способу Бильрот-1 –созданиеанастомоза

«конец в конец»между культей желудка и культей двена-дцатиперстнойкишки.

• Операция по способу Бильрот-2 –образованиеанастомоза

«бок в бок»между культей желудка и петлей тощей киш-ки,закрытие культи двенадцатиперстной кишки(в класси-ческом варианте неприменяется).

Операция по способу Бильрот-1имеет важноепреимуще-ство по сравнению со способом Бильрот-2:онафизиологична,т.к.не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в12-перстную кишку,т.е.последняя не выключается из пищеваре-ния.

Однако завершить операцию по Бильрот-1можнотолькопри«малых»резекцияхжелудка:1/3или антрумрезекции.Во всех остальных случаях,из-за анатомических особенностей(за-

брюшинноерасположение большей части двенадцатиперстнойкишки и фиксации культи желудка к пищеводу),сформироватьгастродуоденальныйанастомозочень сложно(высока вероят-ность расхождения швов из-занатяжения).

В настоящее время при резекции не менее2/3желудкаприменяютоперацию Бильрот-2в модификации Гофмейстера-Финстерера.Суть этой модификации заключается вследующем:

• культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза«конец вбок»;

• ширина анастомоза составляет1/3просвета культи же-лудка;

• анастомозфиксируется в«окне»брыжейки поперечно-ободочнойкишки;

• приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремяузловымишвами к культе желудка для профилак-тики заброса в нее пищевыхмасс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2является выключение двенадцатиперстной кишки изпищеварения.

У5-20%больных,перенесшихрезекцию желудка,разви-ваютсяболезни«оперированногожелудка»:демпинг-синдром,синдром приводящей петли(заброс пищевых масс в приводя-щую петлю тонкой кишки),пептические язвы,рак культи же-лудка и др.Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно–выполнять реконструктивнуюоперацию,которая преследует двецели:удаление патологического очага(язва,опухоль)и включение двенадцатиперстной кишки в пищеваре-ние.

При распространенном раке желудка выполняютгастрэк-томию–удаление всего желудка.Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками,селезенкой,хвостом поджелудоч-ной железы и регионарными лимфоузлами.После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного ка-нала путем пластики желудка.Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки,сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки.Тонко-или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкой,восстанавливая,таким образом,естественный пассажпищи.

Ваготомия–рассечение блуждающихнервов.

Показания:осложненные формы язвенной болезни двена-дцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка,сопро-вождающиеся пенетрацией,перфорацией.