Резекцияпечени:

1. Атипическая резекция–удаление части органа в преде-лах здоровых тканей без учета внутреннегостроения.

Виды:

• клиновиднаярезекция–производится у краяпеченилибо на ее диафрагмальной поверхности вне местапроекции основных сосудисто-секреторныхножек;

• краевая резекция–применяется при краевом распо-ложениипатологическогообразования;

• плоскостная резекция–применяется при расположе-нии патологического образования на диафрагмальной поверхностипечени;

• поперечная резекция–осуществляют в боковых отде-лах левой половиныпечени.

Атипические резекции являются экономными,с точки зрения количества удаляемой здоровойткани,простыибыстрыв исполнении,однако сопровождаются опасными кровотечениями,возможными некрозами из-за перевязки сосудов и желчных протоков,остающихся здоровых сег-ментов,возможностью воздушнойэмболии через зияющиекульти пересеченных печеночныхвен.

При атипичныхрезекцияхосновным моментом явля-ется шов печени,который накладывают параллельно раз-резу печени,отступя на1см в сторону от удаляемой части(с предварительнымнакладываниемгемостатических швовлибо после выполнениярезекции).

2. Анатомическая(типичная)резекция–производится с учетом внутреннего строения органа по линиям малососу-дистыхпромежутков.

Виды:

• правосторонняя или левосторонняягемигепатэкто-мия–резекция правой или левой половинпечени;

• лобэктомия–резекциядолипечени;

• сегментэктомия–резекциясегмента печени.Основные моменты анатомическойрезекциипечени:

1. выделение и перевязка элементов глиссоновой ножки удаляемой частипечени;

2. перевязка печеночных вен в кавальныхворотах;

3. рассечениепеченипо междолевойщели;

4. прикрытие раневойповерхности.

Пересадкапечени

Пересадка печени решает проблемы,связанные с рядом врожденных или приобретенных ее поражений.Теоретическипересадкапеченипоказана при любомзаболевании,приводя-щем к печеночной недостаточности.У детей наиболеечастымпоказанием к трансплантации служит атрезия внепеченочныхжелчевыводящихпутей.

Производят обычноортотопическуюпересадку после то-тальной гепатэктомии у реципиента.Анастомозы аллотранс-плантата обычно накладывают в такойпоследовательности:

• надпеченочныйкавальныйанастомоз;

• анастомозворотнойвены;

• анастомозпеченочнойартерии;

• подпеченочныйкавальныйанастомоз;

• анастомозы желчных протоков(у детейпредпочтениеотдаетсяхоледохоеюностомии).

Результаты пересадки.Хотя первая пересадкапеченибыла осуществлена еще в1963г.,до1978г.показатель однолет-ней выживаемостисоставлял25-30%.К настоящему временионувеличилсядо80%.

Холецистэктомия–удаление желчногопузыря.

Показания:желчнокаменная болезнь,которая в большин-стве случаев сопровождается хроническим холециститом,эм-пиема,гангрена желчного пузыря,доброкачественные и злока-чественныеопухоли.

Способыудаленияжелчногопузыря:

• удаление желчногопузыряот шейки(ретроградный);

• удаление желчногопузыряот дна(антеградный).

Холецистэктомияотшейки

Этапыоперации:

• пункция и опорожнение желчногопузыря;

• рассечение переднего листка печеночно-двенадцатиперстной связки,выделение места впадения пу-зырного протока в общий желчный проток,перевязкадвой-

ной лигатурой пузырного протока,на расстоянии0,5см от места впадения в общий(перевязка пузырного протока бо-лее проксимально может привести к сужению просвета общего жёлчного протока,а оставление более длинной культи может привести к образованию ампулообразного расширения скамнеобразованием);

• перевязка пузырной артерии двойной лигатурой(для ее точного определения и исключенияошибочнойперевязкиправой печеночной ветви необходимо найти треугольник Кало,который образован пузырным протоком,общим пе-ченочнымпротоком и пузырнойартерией);

• рассечение брюшины над желчным пузырем по егокраю;

• отслоение стенки пузыря от еголожа;

• перитонизация ложа пузыря кетгутовыми швами,захваты-вающими паренхиму печени и остатки брюшинного покрова пузыря;

• подведение дренажа к месту культи пузырногопротока.

Операция считается более выгодной,потому что хирург с самогоначалаприступает к наиболее ответственному этапуоперации–выделениюпузырногопротока и артерии,а также обследованию состояния общего желчного протока на предмет выявлениявозможнойзакупоркикамнями.

Холецистэктомия от дна–производится в случаях боль-ших спаек в области шейки,при этом меняется последователь-ность выполняемых этапов операции:сначала желчный пузырь вылущивают из его ложа,а затем перевязывают и пересекают проток и артериюпузыря.

Осложненияхолецистэктомии:

• кровотечение при соскальзывании лигатуры с культи пу-зырнойартерии;

• перевязка правой ветви печеночной артерии и некроз пра-вой долипечени;

• повреждение воротной вены,печеночного и общего желч-ногопротоков;

• соскальзывание лигатуры с культипузырногопротока иразвитие желчногоперитонита.

Рассечение общего желчного протока

Показания:механическая желтуха,холангит,сопутст-вующийпанкреатит,камни в печеночном и общемжелчном

протоках,патологические изменения большого сосочкадвена-дцатиперстнойкишки.

Основные технические моментыоперации:

• продольныйразрезстенки общего желчного протокадлинойоколо1см;

• исследование протоков зондом,введеннымвнутрь,а также визуально(размеры,цвет,толщина стенки),пальпаторно и инструментально(интраоперационная сонография,холедо-хоскопия,холангиография);

• удаление имеющихся камней и сгустков желчногодетрита.

Варианты завершенияоперации:

1. Наружное дренирование холедоха(в проток вставля-ется трубка для отведения желчи) –при явлениях гнойногохолангита.

2. Внутреннее дренирование холедоха(наложение холе-доходуоденоанастомоза) –при непроходимости тер-минального отделахоледоха.

3. Глухой шов холедоха(ушиваниераныв стенке холе-доха) –при удалении одиночных конкрементов и от-сутствии явленийхолангита.

Операции на поджелудочной железе Оперативные доступы к поджелудочной железе (два

этапа):

1. Лапаротомия:

   • срединнаялапаротомия;

   • угловойразрез–к срединной лапаротомии добавляют косойразрезпо направлению к левой ребернойдуге;

   • комбинированный доступ–срединная лапаротомия с добавлением левого косого разреза с переходом на грудную стенку по восьмомумежреберью.

2. Непосредственный подходкподжелудочнойжелезе:

   • через малый сальник(путем рассеченияпеченочно-желудочнойсвязки);

   • через желудочно-ободочную связку(применяется наи-болеечасто);

   • через брыжейку поперечной ободочной кишки(имеет-сяопасностьинфицирования нижнего этажа брюшнойполости).

Возможенвнебрюшинный поясничный доступ,который применяется в случаеобразованияобширных гнойников в ре-тропанкреатическойклетчатке.

Виды оперативных вмешательств на поджелудочной железе:

• Паллиативные:обходные билиодигестивные анастомозы при неоперабельных опухолях железы;наложениевнут-реннего дренажа;рассечение капсулы идренированиесальниковой сумки при острыхпанкреатитах.

• Радикальные:панкреатодуоденальнаярезекция;резекция тела и хвоста железы по поводу опухолей и травматиче-ских разрывов;удаление кист и аденом островков Лангер-ганса.

Панкреатодуоденальнаярезекция

Показания:операбельные опухоли головки поджелудоч-ной железы и большого сосочка двенадцатиперстнойкишки.

Этапыоперации:

• мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки под-желудочной железы по Кохеру,привратниковой части же-лудка и тела железы до границрезекции;

• удаление в одном блоке головки и части тела поджелудоч-ной железы,двенадцатиперстной кишки,ретродуоденаль-ной части общего желчного протока,привратниковой час-тижелудка;

• наложениеанастомозов между общим желчным протокоми тощей кишкой,культей железы и тощей кишкой,остав-шейсячастьюжелудка и тощейкишкой;

• наложение межкишечногоанастомоза.