Лекция №15 эндохирургия как новая медицинская технология.Понятие отрансплантацииорганов

Эндоскопическая хирургия–метод оперативного лечения заболеваний,когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов,через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.С конца80-х го-дов20века эти операции выполняют под контролемвидеомони-тора.В первую очередь эндохирургия охватывает операции на органах брюшной и грудной полостей–лапароскопические и то-ракоскопические вмешательства.Именно эндохирургия позволи-ла радикальным образом перейти к выполнению минимально ин-вазивныхвмешательств.

Минимально инвазивная хирургия–область хирургии,позволяющая проводить радикальные операции с минимальным повреждением структуры здоровых тканей и минимальным на-рушением ихфункций.

К минимально инвазивной хирургии относят эндоскопиче-ские операции,выполняемые через естественные физиологиче-ские отверстия(удаление полипов желудка и толстой кишки,трансдуоденальную папиллосфинктеротомию,трансуретральные вмешательства),операции чрескожного пункционного дрениро-вания полостей и пространств под контролем ультразвукового исследования(УЗИ)и компьютерной томографии(КТ),а также многие другиепроцедуры.

Особенностиэндохирургии:

• Осмотр внутренних органов и манипуляции производят при помощи видеомонитора(в отличие от прямого визуального контроля в открытойхирургии).

• Обычно операцию выполняют в условиях двухмерного изображения.

• Видимое пространство ограничено,отсутствует ощуще-ние«глубины».

• Объекты увеличены в несколько раз,что имеет как пре-имущества,так инедостатки.

• Положение оптической системы и рабочих инструментов относительнофиксировано.

• Существует«эффект качелей» –направление движения рабочей части инструментов обратно направлению перемещения рукоятки.

• Пальпация органов возможна только посредством инст-рументов,не дающих тактильных ощущений и имеющих ограни-ченную свободудвижений.

• Необходимо специальное оборудование иинструменты.

Внедрение эндохирургической технологии устранило один из наиболее существенных недостатков традиционной полостной хирургии–несоответствие между продолжительным травматич-ным созданием доступа к объекту операции и минимальным по времени вмешательством на самоморгане.

Преимущества эндоскопической хирургии перед тради-ционной:

• Снижение травматичности операции.Объём рассекае-мых тканей,величина кровопотери и боль после операции суще-ственноменьше.

• Снижение частоты и тяжести осложнений.Такие тра-диционные осложнения,как эвентрация,образование огромных вентральных грыж,вообще не встречаются в эндохирургии.По-слеоперационный парез кишечника,спаечная болезнь,лёгочные осложнения возникают значительно реже,чем при открытых операциях.Меньше инфицируется операционное пространство.Не происходит охлаждения и высушивания серозных оболочек органов,что уменьшает вероятность образованияспаек.

• Снижение продолжительности нахождения в стацио-наре после операции в2-5раз.

• Сроки утраты трудоспособности и возвращения к обычному образу жизни короче в3-4раза.

• Снижение стоимости лечения.Хотя спецоборудование для эндохирургии увеличивает стоимость операции,лечение в целом дешевле на20 – 25%за счёт уменьшения госпитального периода,расхода медикаментов и быстрой реабилитации пациен-та.

• Косметический эффект чрезвычайно важен,особенно дляженщин.

• Снижение потребности в лекарственных препаратах–

экономическое и профилактическоезначение.

В то же время эндохирургия–не новая специальность,а только способ выполнения тех или иных хирургических опе-раций,имеющий свои ограничения и пределы разрешающей способности.Чревосечение останется верным помощником хи-рурга в технически сложных ситуациях,при вариантах анатомии и развитии осложнений,возникших по ходу эндохирургических вмешательств.Преимущества малоинвазивной технологии наи-более ярко проявляются там,где травматичность при создании доступа соизмерима и превалирует над травматичностъю самой полостнойоперации.

Поэтому при выборе эндохирургического вмешательства должны быть рассмотрены следующиекритерии:

• летальность и частота осложнений существенно ниже или равны результатам той же операции,выполняемой открытым ме-тодом;

• техника операции доступна большинству хирургов,а не только группеизбранных;

• частотаконверсии(перехода к традиционной открытой операции)не превышает10%в плановой и30%в экстренной хи-рургии.

В настоящее время эндохирургическая технология широко распространилась по всему миру.Наибольшие успехидостигну-ты в лечении желчнокаменной болезни и гинекологических забо-леваний,где преимущества эндохирургии проявляются наиболее ярко.При лечении холелитиаза85 – 90%операций можно вы-полнитьлапароскопически.

В хирургической гинекологии85 – 90%полостных опера-ций также выполнимо посредством лапароскопии.Метод приме-няют не только при заболеваниях придатков матки,выполнении миомэктомии,но и для проведения надвлагалищной ампутации и экстирпацииматки.

Однако смена технологий в других областях хирургии про-исходит не столь стремительно.Причинытаковы:

• Травматичность многих открытых операций невелика(например,аппендэктомия или грыжесечение при косой паховой грыже),а изменение способа их выполнения не даёт существен-ных преимуществ,оправдывающих материальныезатраты.

• Увеличение объёма операции снижает значимость ща-дящего доступа(например,при тотальной колэктомии или экс-тирпациижелудка).

• При обширных эндохирургических операциях необходи-мы дорогостоящиеинструменты.

• Радикальность эндоскопической операции при злокаче-ственных опухолях весьмасомнительна.

История эндохирургии(дотелевизионная эпоха)Эндохирургияберёт начало от эндоскопии–способаос-

мотра полостей человеческого тела.Применение первого эндо-скопа для осмотра просвета прямой кишки и полости матки при-писывают Боццини(1795г.).Этот врач назвал новое устройство проводником света,а в качестве источника света использовал свечу.

Лапароскопиявпервые выполнена Д.О.Оттом в1901г.Профессор-гинеколог из Санкт-Петербурга осматривал органы малого таза через кольпотомическое отверстие,используя для освещения лобный рефлектор,электрическую лампу и зеркало.Цистоскопдля осмотра полостей человеческого тела предложил использовать в1910г.шведский врач Якобеус.Тогда же он ввёл термины«лапароскопия»и«торакоскопия».

Троакар с автоматическим клапаномдля введения лапаро-скопических инструментов и предотвращения утечки газа в1920г.разработал Ондорфф(США).Углекислый газдля созда-ния пневмоперитонеума впервые предложил использовать в1924г.швейцарский хирургЗолликофер.

Первая лечебная лапароскопияпроизведена Феверсом(1933г.):он рассёк спайки в брюшной полости при помощи уретраль-ного цистоскопа.Лапароскопическая холецистохолангиографиявпервые применена в1940г.

Инженер-хирург Курт Земм(Германия),разработал авто-матический инсуффлятор,непрерывно измеряющий внутри-брюшное давление и скорость потока газа.Курт Земм был одним из наиболее продуктивных хирургов-исследователей в области лапароскопии.Многие инструменты и методики,разработанные им,широко используют в эндохирургии.Для перевязки сосудов и других структур предложил предварительно завязанную шов-ную петлю(петлю Рёдера,используемую притонзиллэктомии),

255

им был разработан клипатор для наложения титановых клипс на сосуды.Земм усовершенствовал методики завязыванияинтра-иэкстракорпоральных узлов,разработал комплект иглодержате-лей.

Лапароскопическая аппендэктомиявпервые выполнена в1983г.Лапароскопическая холецистэктомияна животном впер-вые была выполнена в1985г.