Реконструктивные операции на сосудах

Реконструктивные операции выполняют с целью восста- новления магистрального кровотока при нарушении проходи- мости сосудов. Основными причинами развития окклюзий со- судов являются: тромбоз, эмболия, облитерирующий атеро- склероз. Все реконструктивные операции на сосудах подразде- ляют на дезоблитерирующие и пластические.

Дезоблитерирующие операции направлены на восстанов- ление проходимости окклюзированного сегмента сосуда. Харак- тер оперативного вмешательства зависит от причины закупорки сосуда и степени изменения сосудистой стенки. Приострых тромбозах и эмболиях, когда сосудистая стенка не изменена, выполняюттромб- илиэмболэктомию. В зависимости от спо- соба удаления тромба(эмбола) выделяютпрямую илинепрямую тромб-, эмболэктомию. Принциппрямой тромб-, эмболэктомии заключается в удалении тромботических массчерез разрез в стенке сосуда непосредственно над местом расположения тром- ба или эмбола.

Непрямая тромбэктомия выполняется с помощью катетера Фогарти, на одном конце которого находитсябаллончик из тон-

227

кой резины. Через разрез в стенке артерии катетер продвигают выше места тромба и раздуваютбаллончик. После этого при- ступают кизвлечению катетера из сосуда. Раздутый баллончик увлекает за собой тромботическиемассы, которые удаляются черезразрез в стенке артерии. Катетер Фогарти позволяет вы- полнить тромб- или эмболэктомию из брюшной аорты и под- вздошных артерий без выполнения травматичногооперативного доступа и под местной анестезией.

При атеросклеротическом поражении и тромбозе крупных

(подвздошных) артерий выполняют тромбэндартериэктомию

• удаление тромба вместе с утолщенной интимой.

Пластические операции направлены на замену поражен- ного сегмента сосуда ауто-, алло-, ксенотрансплантатом или сосудистым протезом. Наиболее часто для пластики исполь- зуются сосудистые протезы из дакрона, капрона, фторопласта и др.

Широкое применение в современной ангиохирургии полу- чили операции, направленные на создание обходных путей кро- вотока, так называемоешунтирование, когда с помощью сосу- дистых протезов илиаутовены создается дополнительный путь для кровотока в обход окклюзированного сегмента сосуда. Пре- имущество шунтирующихопераций заключается в их меньшей травматичности, так как пораженный сегмент сосуда не удаля- ется.

Операции при аневризмах сосудов

Выделяют истинные, ложные (травматические) и рас- слаивающие аневризмы. При истинной аневризме участок сосу- да, пораженный патологическим процессом, равномерно расши- ряется. При ложной аневризме обычно образуется инкапсули- рованная гематома, полость которой сообщается с просветом сосуда. В зависимости от вида сосуда аневризмы бывают арте- риальные, венозные, артерио-венозные.

Виды операций при аневризмах:

- паллиативные – направлены на развитие тромбоза и за- пустевание аневризматического мешка(перевязка сосудов поГунтеру, Анелю и др.);

• удаление аневризмы или полное выключение из крово- тока (методы Филагриуса, Антиллуса и др.);

• восстановительные (эндоаневризморафия, аневризмэк- томия с пластикой и др.).

Рентгеноэндоваскулярная хирургия

Первые шаги в развитии рентгенхирургии были сделаны Ch. Dotter иM. Judkins в1964г., предложившими метод, назван- ныйчрескожной ангиопластикой. В1976 г. A. Gruntzig создал баллонный дилатационный катетер ипровел первую успешную эндоваскулярную дилатацию. Баллонная ангиопластика обу- словила значительный прогресс в лечении стенотических пора- жений. Но данный метод малоэффективен приплотных (каль- цинированных) стенозах, в отдаленном периодечасто развива- етсярестеноз. С целью улучшения результатовбаллонной ан- гиопластики было предложено введение в зону поражения сосу- да специальныхметаллических конструкций– стентов, которые создают внутри сосуда жесткий каркас, позволяющий длитель- ное время сохранять достаточный просвет для кровотока.

Стент должен обладать следующими качествами: высо- кой рентгенконтрастностью, позволяющей выполнить еготоч- ную установку, высоким сопротивлениемотдаче артериальной стенки, минимальным укорочением при имплантации, простой системой доставки, гибкостью, эластичностью для предупреж- дения деформации стента в местахизгибов, низким профилем для прохождения через узкийстеноз и высокой расширяемо- стью. Не менее важнымикачествами являются способность вы- зывать минимальную гиперплазиюинтимы, низкие тромбоген- ныесвойства, долговечность, низкая цена. К сожалению, не су- ществует эндопротеза со всеми вышеперечисленными качест- вами.

По конструкции стенты могут быть разделены на трубча- тые (тубулярные) и проволочные, по технике имплантации – на расширяемые с помощью баллона и самораскрывающиеся.

Выделяют три метода установки стентов: 1) установка всосуд после его предварительнойбаллонной дилатации и полу- чения хорошего ангиопластического эффекта; 2) установка в со- суд после предварительной баллонной дилатации независимоот результата ангиопластики; 3) установка без предварительного расширения сосуда.

В зависимости от локализации повреждения или пораже- ния сосуда, состояния прямого и коллатерального кровотока, типа стента используют различныедоступы. Бедренный доступ наиболее распространен, онпозволяет применять большие про- водники и имплантировать большинство стентов.

Важнейшей областью применения стентирования является интервенционная кардиология.

Операции при варикозном расширении вен нижних ко- нечностей направлены на устранение венозного застоя и вос- становление трофики тканей. Для этого варикозныевены уда- ляют, выключают из кровообращения, облитерируют; устраня- ют патологический сброс в подкожныевены; создаютусловия для оттока по глубоким венам.

Эндовазальная лазерная коагуляция (разработана в США). Применяется в Беларуси с марта2007 года. Через прокол кожи или небольшой разрез в нижней части голени по катетеру в большую подкожную вену вводится лазерный световод до ее устья в верхней трети бедра. Затем световод постепенно выво- дится. На обратном пути в результате поглощения энергии лазера образуются микропузырьки пара с высокой температурой, что приводит к разрушению внутренней стенки вены. Происходит

«сварка» венозного ствола, который затем превращается в фиб- розный тяж и постепенно рассасывается. Операция выполняется под местной анестезией. На оперированную конечность наклады- вается компрессионная повязка. За границей подобная методика именуется«офисная операция», т.к. пациент может пойти на ра- боту в этот же день.

Преимущества методики: малая травматичность, отсутст- вие болевого синдрома, косметический эффект, быстрая социаль- ная реабилитация.

Венэктомия по Маделунгу – тотальное иссечение расши- ренных вен бедра и голени из продольного разреза по всей дли- не конечности. Недостаток – косметический дефект.

Венэкстракция по Бэбкоку – удаление большой подкож- ной вены с помощью специального зонда. Вначале выделяют большую подкожную вену у места впадения в бедренную вену, перевязывают и пересекают(операция Троянова- Тренделенбурга). Затем вводят зонд в подкожную вену ретро- градно, и по месту выпячивания оливы зонда в области меди-

ального мыщелка бедра делают второйразрез. Вену выделяют, вскрывают и фиксируют к зонду, после чеговытягивают из тка- ней. Такой же этап при необходимости выполняют и наголени. Преимущества: нет косметического дефекта. Недостатки: вследствие разрыва перфорантных венвозможен тромбоз глу- боких вен конечности; способ применим при магистральном ти- пе вены.

При рассыпном типе подкожных вен применяют подкож- ное лигирование по Клаппу-Соколову.

Для устранения сброса крови из глубоких вен в поверхно- стные применяют над- и подфасциальную перевязку перфо- рантных вен (метод Кокета и Линтона соответственно). Пе- речисленные методы применяются всегда в комбинации в зави- симости от формы, локализации, распространенности и стадии заболевания.